Тактика при угрожающем или начавшемся разрыве матки: I. По времени происхождения. – Симптомы начавшегося разрыва матки — Информация, которая удивляет

Содержание

Тактика врача при угрожающем разрыве матки. — Студопедия.Нет

Угрожающий разрыв матки — это состояние, предшествующее самопроизвольному разрыву матки, но разрыва матки еще не произошло. В связи с этим необходимо немедленно прекратить родовую деятельность путем введения пациентки в наркоз и произвести экстренное родоразрешение. При наличии живого плода при любой акушерской ситуации — нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение, ревизия матки и брюшной полости. При мертвом плоде и наличии условий (полное открытие и расположение головки плода в полости малого таза) — плодоразрушающая операция с последующим контрольным исследованием стенок матки.

При угрозе разрыва матки противопоказано родоразрешение через естественные родовые пути: наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение за ножку и паховый сгиб.

Нередко после установления диагноза угрожающего разрыва матки в период подготовки к операции происходит разрыв матки. Поэтому, как только установлен диагноз надвигающейся катастрофы, следует немедленно начинать наркоз до перевода роженицы в операционную. Предупредить переход угрожающего разрыва в совершившийся разрыв матки можно лишь при выключении родовой деятельности и немедленном родоразрешении.

Нельзя применять попытки извлечь плод через естественные родовые пути, даже если головка находиться в полости малого таза, так как угрожающий разрыв тотчас же перейдет в совершившийся.

После кесарева сечения и ревизии матки и брюшной полости перед зашиванием разрыва в толщу матки вводят 1,0 мл простина Е2 или F2 (для того чтобы матка хорошо сократилась и кровотечение уменьшилось). Внутривенно струйно или частыми каплями (60 капель/мин) вводят витаминно-энергетический комплекс для повышения сократительной способности матки и восстановления энергетических затрат. Комплекс содержит 150 мл 40 % раствора глюкозы (15 ЕД инсулина подкожно), 15 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, 150 мл кокарбоксилазы, 2 мл АТФ, 2 мл витамина В6.

Свершившийся разрыв матки.

Лечение при совершившемся разрыве матки включает: неотложное оперативное вмешательство (чревосечение), анестезиологическое пособие с ИВЛ, а также проведение противошоковых мероприятий (трансфузионно-инфузионная терапия, устранение нарушений гемокоагуляции).

Оперативное лечение разрыва матки.Производят следующие операции: зашивание разрыва, надвлагалищную ампутацию и экстирпацию матки.

При небольшом линейном разрыве, отсутствии кровотечения, хорионамнионита, метроэндометрита допустимо зашивание разрыва, которое при необходимости может быть дополнено стерилизацией.

Однако следует учитывать, что патологически измененная ткань может плохо срастаться. В настоящее время применяют прочные синтетические и полусинтетические нити, которые не рассасываются в течение месяца. При операциях по поводу разрыва матки необходимо дренирование брюшной полости.

При обширной травме, неполном разрыве матки, наличии забрюшинной гематомы, разрыве с повреждением сосудистых пучков, выраженном инфекционном процессе в матке и др., необходимо расширение объема операции (экстирпация, надвлагалищная ампутация матки, перевязка внутренних подвздошных артерий).

Существенное значение имеет время начала операции: так как продолжительность жизни больных с разрывом матки в среднем не превышает 3 ч, что зависит от быстрого развития тяжелого шока.

Лапаротомию необходимо производить в экстренном порядке в ближайшие минуты после установления диагноза. Транспортировка больных недопустима.

При совершившемся разрыве матки нельзя производить попытки родоразрешения через естественные родовые пути. При всех акушерских ситуациях показана только лапаротомия без попытки извлечения плода (даже если предлежащая часть находится в полости малого таза).

Показано комбинированное обезболивание, включающее наркоз, длительную ИВЛ, а иногда введение раствора новокаина под париетальную брюшину, сальник и другие рефлексогенные зоны.

Следует считать ошибкой, если после контрольного ручного исследования «послеродовой» матки и установления диагноза разрыва матки допущено пробуждение больной от наркоза. Даже кратковременное отсутствие анестезиологического пособия усугубляет степень шока.

Объем хирургического вмешательства определяется следующими факторами: обширностью разрыва матки (степень повреждения ткани) и состоянием больной.

Чем тяжелее состояние больной, тем быстрее необходимо закончить операцию. Обширные разрывы тканей матки, как правило, должны быть показанием к удалению матки. При линейных разрывах и в случаях, где возможно иссечение поврежденных тканей, нужно сохранить матку.

Начавшийся и совершившийся разрыв матки требует чревосечения независимо от состояния плода. Одновременно с операцией необходимо провести комплекс противошоковых и противоанемических мероприятий.

При неполном разрыве матки, если имеется обширная подбрюшинная гематома, необходимо сначала рассечь брюшину, удалить сгустки и жидкую кровь, наложить лигатуры на поврежденные сосуды. После надежного гемостаза накладывают швы на рану. При затруднении остановки кровотечения рекомендуется перевязка внутренних подвздошных артерий, так как маточные артерии найти трудно из-за гематом параметрия. Операцию по поводу разрыва матки должен делать опытный хирург.

 

Следует принять во внимание, что при разрыве матки кровотечение остановить невозможно, оно продолжается. В связи с этим все мероприятия проводят параллельно друг другу: бригада хирургов начинает экстренную операцию, другая (анестезиологов-реаниматологов) — интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию.

Схема действия следующая.

· Оценить важнейшие показатели — частоту пульса, артериальное давление, частоту дыхания, уровень сознания, и на их основе — степень тяжести кровопотери и ее ориентировочный объем. Осуществить подачу кислорода (интраназальный катетер, масочная спонтанная или искусственная вентиляция легких). Катетеризация мочевого пузыря.

· Одновременно пунктировать и катетеризировать вену, начать с локтевой вены, катетеризировать центральную вену. Взять кровь на исследование групповой принадлежности, общий анализ (гемоглобин, гематокритное число, эритроциты, тромбоциты), биохимическое исследование (креатинин, калий, натрий, хлориды, КОС, общий белок) и на определение показателей свертывания крови (протромбин, АЧТВ, тромбиновое время, фибриноген, время свертывания).

· Перелить в течение 30-60 мин 1 л СЗП, а также коллоидные растворы (полиглюкин, препараты гидроксиэтилированного крахмала). Чаще всего начинают переливание коллоидных растворов, но как только разморожена плазма, необходимо ее введение.

Разрыв матки — причины, симптомы, диагностика и лечение

Разрыв матки

Разрыв матки – это патологическое состояние, которое характеризуется нарушением целостности стенок матки во время родовой деятельности. К основным клиническим проявлениям относятся резко болезненные усиленные схватки, нарушение мочеиспускания, признаки кровопотери и эректильной или торпидной фазы шока. Диагностика разрывов матки основывается на предварительном сборе анамнеза и выявлении характерных симптомов, при необходимости – данных УЗИ. Терапевтическая тактика заключается в родоразрешении путем кесарева сечения, срединной лапаротомии или плодоразрушающих операций с остановкой кровотечения, сшиванием разрыва или экстирпацией матки в дальнейшем.

Общие сведения

Разрыв матки – это нарушение целостности матки при беременности или во время родов. Впервые данная патология была описана еще в XVI веке. В настоящий момент это – одно из наименее распространенных патологических состояний в акушерстве. Общая частота разрывов матки колеблется в пределах 0,1-0,01% от всех родов. До начала родов случается только 8-10% разрывов. В I и II триместрах данная патология наблюдается редко. При этом для разрывов матки характерны высокие показатели материнской и перинатальной смертности – 3-5% и 35-40% соответственно. В современном акушерстве ведущая роль отводится профилактике путем раннего выявления потенциальных этиологических факторов и рационального подбора способа родоразрешения на их фоне.

Разрыв матки

Разрыв матки

Причины разрыва матки

На данный момент выделяют несколько вариантов этиопатогенеза разрывов матки при родах: механическая преграда для плода, гистологические изменения тканей матки и насильственное воздействие. К первой группе относятся все анатомо-физиологические особенности матери и/или плода, которые осложняют или делают невозможным прохождение ребенка через женские родовые пути. Спровоцировать разрыв матки могут разгибательное или поперечное положение, асинкилитическое вставление головки, водянка головного мозга, большой плод, аномалии развития костей таза, наличие новообразований половых путей.

Гистологические изменения на данный момент являются наиболее распространенной причиной разрывов матки – свыше 90% всех случаев. В эту группу включают наличие рубцов или участков трофических изменений миометрия после более чем 3 родов, в т. ч. с осложнениями, множественных выскабливаний, кесаревых сечений или других операций на матке, частых эндометритов. Механизм развития основывается на потере эластичности тканей или их слабости и, как следствие – невозможности выдержать нагрузку. Насильственный разрыв матки, вызванный использованием акушерских пособий или операциями, встречается редко. Причиной разрыва в таких случаях становится оказание чрезмерного давления на матку руками врача или медицинским инструментарием. Разрыв матки может быть вызван несоблюдением техники проводимой операции, использованием приема Кристеллера, длительной стимуляцией окситоцином, поворотом плода при запущенном поперечном предлежании.

Классификация разрыва матки

В зависимости от патогенеза разрывы матки разделяют на:

  • Самопроизвольные. Это разрывы, возникающие самостоятельно, на фоне анатомо-физиологических особенностей матери и/или ребенка (механическая преграда, гистологические изменения).
  • Насильственные. Такие разрывы матки являются результатом медицинских действий (использования вакуум-экстрактора, щипцов, слишком быстрого рождения ребенка), травмы живота и таза.

По степени повреждения стенки разрывы матки можно разделить на две группы:

  • Полные разрывы матки, при которых повреждаются эндо-, мио-, и периметрий. При этом формируется отверстие между маточной и брюшной полостью, через которое может выходить плод.
  • Неполные разрывы матки ограничиваются только эндометрием и/или миометрием. Основное проявление – образование гематомы под висцеральной брюшиной или между листками широкой связки.

Симптомы разрыва матки

Разрыв матки может находиться на одной из 3 стадий: угрожающий, начавшийся или совершившийся. Такое деление обусловлено последовательностью нарушения целостности стенок матки и возникающими на фоне этого клиническими проявлениями. При угрожающем разрыве матки клиника обусловлена чрезмерным растяжением тканей, однако их целостность еще сохранена. Ведущие симптомы данной стадии: выраженные боли в гипогастрии, усиление интенсивности и сокращение пауз между схватками, повышение ЧСС и ЧД, субфебрилитет, задержка мочеиспускания, отек наружных половых органов. В средней трети живота или немного выше пальпаторно можно выявить контракционное кольцо. При угрожающем разрыве матки ухудшается фетоплацентарный кровоток, возникает гипоксия плода, которая приводит к повреждению в ЦНС или даже смерти ребенка.

Начавшейся разрыв матки характеризуется нарушением целостности эндометрия и миометрия, повреждением артерий или вен и формированием гематомы. Клинические проявления этой стадии включают в себя судорожные схватки с ярко выраженным болевым синдромом, выделения из влагалища кровянистого или сукровичного характера и примеси крови в моче. Данное состояние часто приводит к развитию шока. Его начальная (эректильная) стадия сопровождается общим возбуждением, сильным страхом, криком и мидриазом. Зачастую начавшейся разрыв матки завершается смертью ребенка вследствие длительной гипоксии.

Совершившейся разрыв матки проявляется полным разрывом стенки. При этом резко исчезает давление плода на половые пути. Клинически это характеризуется усилением боли на высоте одной из схваток, после которой полностью останавливается родовая деятельность. Ранее возникший шок переходит из эректильной фазы в торпидную, проявляются признаки массивной кровопотери: резкая бледность кожи, поверхностное дыхание и нитевидный пульс, «обвал» АД, западение глазных яблок, рвота, помутнение и потеря сознания. На фоне полного разрыва матки ребенок может переходить в брюшную полость. В таких случаях части плода четко пальпируются под брюшной стенкой, а сам плод смещается выше входа в малый таз.

Диагностика разрыва матки

Диагностика разрыва матки основывается на данных анамнеза и физикальном обследовании роженицы, при необходимости – результатах УЗИ. В большинстве случаев время на постановку диагноза очень ограничено, т. к. разрыв матки – это ургентное состояние, требующее немедленного врачебного вмешательства. В случае неправильной трактовки выявленных симптомов, неверного или позднего определения характера патологии существенно возрастает риск смерти как ребенка, так и матери.

При опросе женщины обращают внимание на характер болевых ощущений, наличие выделений из половых путей, ранее перенесенные гинекологические заболевания и операции, особенности предыдущих родов. Как правило, риск развития разрыва матки оценивается еще до начала родов, в т. ч. по результатам ультразвукового сканирования. О результатах обязательно информируется принимающий роды акушер-гинеколог. При физикальном обследовании женщины с подозрением на разрыв матки оценивается АД, ЧД и ЧСС, проводится пальпация живота. Далее выполняется внешний акушерский осмотр с целью оценки размеров и тонуса матки, положения в ней плода. При сомнительном результате физикального обследования может осуществляться контрольное ультразвуковое сканирование. УЗИ дает возможность оценить толщину стенок матки и выявить нарушение их целостности, определить стадию, на которой находится разрыв матки. С целью оценки жизнедеятельности плода может проводиться кардиотокография.

Лечение разрыва матки

Терапевтическая тактика при разрыве матки сводится к максимально быстрому родоразрешению и остановке кровотечения. Во всех случаях данное состояние является прямым показанием к немедленному оперативному вмешательству. Вне зависимости от стадии проводится восполнение ОЦК путем внутривенной инфузии препаратов крови или кровезаменителей и профилактика бактериальных осложнений при помощи антибактериальных средств.

При состоянии угрожающего разрыва матки осуществляется немедленное прекращение родовой активности матки. Это обеспечивается медикаментозной миорелаксацией на фоне общего обезболивания. Далее в зависимости от наличия признаков жизнедеятельности плода выполняется кесарево сечение или краниотомия. При начавшемся и совершившемся разрыве матки показана срединная лапаротомия с целью полноценной ревизии брюшной и маточной полостей. Также такой доступ позволяет провести иссечение краев и сшивание небольших разрывов или экстирпацию при массивных повреждениях, инфицировании или множественном размозжении тканей. При неполных разрывах матки проводится опорожнение гематомы и выполнение гемостаза.

Прогноз и профилактика разрыва матки

Прогноз для женщины при разрыве матки напрямую зависит тяжести повреждений, объема кровопотери и современности оказания помощи. Прогноз для ребенка при полном разрыве матки, как правило, остается неблагоприятным, что обусловлено отслойкой плаценты. Превентивные меры по отношению к разрывам матки подразумевают предварительное исключение всех обстоятельств, при которых оказывается чрезмерное воздействие на стенки органа. Для этого беременной необходимо регулярно посещать женскую консультацию и проходить полноценное обследование. При наличии факторов, которые потенциально могут вызвать разрыв матки, способ родоразрешения подбирается индивидуально лечащим акушером-гинекологом.

Разрыв матки — Википедия

Разрыв матки— одно из самых тяжелых повреждений родовых путей, возникновение которых даже при своевременном распознавании и оказании медицинской помощи не всегда гарантирует сохранение жизни плода и пациентки. Осложнение сопровождается сильным кровотечением, тяжелым шоком (как травматическим, так и геморрагическим).[1]

По статистике, среди причин материнской смертности разрывы матки занимают 7-8-е место, а их частота составляет 0,1-0,5 % от всех родов.[2] Наиболее распространенным фактором риска является рубец на матке после кесарева сечения.[3]

По времени возникновения:[править | править код]
По этиологии и патогенезу:[править | править код]
  • самопроизвольные;
  • насильственные (связаны с примененными вмешательствами или травмами)
По характеру повреждения:[править | править код]
  • полный разрыв;
  • неполный разрыв.
По локализации:[править | править код]
  • в дне матки;
  • в теле матки;
  • в нижнем сегменте матки;
  • отрыв матки от сводов влагалища.
По клиническому течению:[править | править код]
  • угрожающий разрыв;
  • начинающийся разрыв;
  • свершившийся разрыв.

Существуют две основные теории разрывов матки.

В 1875г. Бандль выдвинул механическую теорию разрывов, согласно которой разрывы возникают вследствие пространственного несоответствия между предлежащей частью плода и тазом матери.

Такие несоответствия могут возникать при гидроцефалии плода, крупном плоде, узком тазе, рубцовых сужениях шейки матки и влагалища, различных операциях, фиксирующих положение матки.

Вторую теорию выдвинули Н.З. Иванов в 1901г. и Я.Д. Вербов в 1911г., согласно которой основная причина разрывов — глубокие гистопатические изменения миометрия, возникающие в результате атрофических, дистрофических и воспалительных процессов в миометрии.

Основные причины гистопатических изменений включают рубец на матке после различных операций, многочисленные внутриматочные вмешательства, такие как, инструментальные аборты, выскабливания, эндомиометрит, более четырех родов в анамнезе, инфантилизм и аномалии развития половых органов, многоводие и многоплодие, предлежание или врастание плаценты, разрушающий пузырный занос.[4]

При угрожающем разрыве матки при осмотре и объективном обследовании имеются характерные симптомы: бурная родовая деятельность, вытянутая в длину матка с отклоненным от средней линии дном, нижний сегмент матки резко растянут и истончен, при пальпации напряжен и резко болезнен, затруднено самопроизвольное мочеиспускание, при влагалищном исследовании края шейки матки отечны, свободно свисают во влагалище.[4]

При начавшемся разрыве к симптомам угрожающего разрыва присоединяются признаки болевого шока, а также наружное кровотечение. У плода возникает тахикардия или брадикардия, повышается двигательная активность, появляется меконий в околоплодных водах.

При свершившемся разрыве матки роженица испытывает сильную режущую боль в животе, родовая деятельность сразу прекращается; роженица становится апатичной, кожный покров бледнеет, зрачки расширяются, глаза западают, возрастает ЧСС, снижается артериальное давление и наполнение пульса, появляется холодный пот, дыхание становится поверхностным, возникают тошнота, рвота и потеря сознания.

При появлении первых симптомов угрожающего разрыва матки немедленно заканчивают роды путем кесарева сечения.

При начавшемся и совершившемся разрыве показана немедленная лапоротомия, в большинстве случаев выполняют органосохраняющую операцию, плод и послед извлекают, обследуют стенки матки, разрывы зашивают, проводят тщательную ревизию органов брюшной полости. Крайне редко выполняют гистерэктомию.[4]

Угроза разрыва матки по старому рубцу

Какие симптомы и последствия разрыва матки по старому рубцу во время родов или вынашивания малыша?
Разрыв матки по старому рубцу

Три стадии разрыва матки:

Угрожающий разрыв матки

Основные признаки:
  • Стремительные роды или слабая родовая деятельность.
  • Прикосновение к нижней части живота приносит невыносимую боль.
  • Матка становится похожа на песочные часы.
  • Ребенок прекращает свое продвижение по родовому пути.
  • Отек передней губы шейки матки.
  • Отечность влагалища и наружной части половых органов.
  • У малыша начинается кислородное голодание.
Так же возможны частые позывы к мочеиспусканию. При неправильном проведении родов, все симптомы проявляются ярко. На современном этапе угроза разрыва матки купируется в начальной ее стадии.

Начавшийся разрыв матки по старому рубцу

Проявляется следующими симптомами:
  • Очень болезненные схватки судорожного характера.
  • Из влагалища возникают кровяные выделения.
  • Над лоном появляется припухлость и начинает увеличиваться.
  • Меняется пульс у матери.
  • Ребеночек резко начинает шевелиться, если вовремя не помочь, ему грозит гибель.
При начавшимся разрыве матки, необходимо оперативное вмешательство, все зависит от стадии родовой деятельности и состояния матери и ребенка. Иногда роды проходят успешно без применения кесарево сечения при начавшемся разрыве матки по старому рубцу, но мать нуждается в безотлагательной помощи.

Совершившийся разрыв матки по старому рубцу

Если разрыв матки по старому рубцу произошел, то наблюдается следующая картина:
  • Сильная резкая боль в пояснице и месте схваток.
  • Изменение формы матки.
  • Полное прекращение схваток.
  • Под кожей внизу живота различается плод с последом.
  • Женщина плохо себя чувствует — нитевидный частый пульс, резко понижается давление до критической точки.
  • В брюшной полости скапливается кровь.
  • Отсутствие сердцебиения у плода.
  • Возможен геморрагический шок.
  • Вздутие кишечника.
Свершившийся разрыв представляет угрозу жизни матери, необходимы экстренное врачебное вмешательство.

Каковы симптомы разрыва матки?

К общим симптомам разрыва матки относятся:
  • Сильная боль в нижней части живота, непрекращающаяся в затишье между схватками.
  • Постепенное угасание схваток.
  • Если ребенок продвигается по родовым путям, он может резко вернуться назад.
  • Выход плода через прорыв в матке в брюшную полость.
После родоразрешения с разрывом матки обычно проявляется следующая симптоматика:
  • Обильное кровотечение, угрожающее жизни матери.
  • Отечность как внешних, так и внутренних половых органов женщины.
При подозрении на «ненадежность» старого рубца, родовая деятельность проходит под строгим наблюдением врачей.

Диагностика

Если на матке имеется рубец, в обязательном порядке беременной женщине необходимо проходить тщательную диагностику. Она включает в себя:
  • Рентген матки.
  • Подробную магнитно-резонансную томографию (МРТ).
  • УЗИ.
Желательно проходить подобный осмотр до беременности, чтобы просчитать все риски заранее и узнать текущее состояние рубца.

Чем грозит матери и ребенку расхождение рубца?

Разрыв рубца создает угрозу не только здоровью но и жизни, прежде всего ребенка. Состояние матери тоже внушает опасение, если произойдет полное расхождение старых рубцов на матке во время вынашивания или произведения на свет малыша.

Тактика ведения беременности и родов при разрывах матки

Беременную женщину с рубцом на матке с первых дней после зачатия берут на строгий контроль. Каждый триместр созревания плода проводится подробная диагностика состояния рубца и матки. За несколько недель до примерной даты родов предлагается стационарное наблюдение за состоянием беременной. В большинстве случаев, при наличии старого рубца, беременным рекомендуется кесарево сечение. Своевременное вмешательство гарантирует безопасность жизни матери и ребенку. В случае экстренной ситуации применяется хирургический способ устранения последствий разрыва матки.

Профилактика разрывов матки

Чтобы предупредить разрыв старого рубца, необходимо обратить пристальное внимание на:
  • Сколько прошло времени с момента образования рубца. Слишком свежий или старый создает угрозу разрыва. Оптимальным временем для последующей беременности считается чуть больше 2-х лет от предыдущего родоразрешения.
  • Расположение рубца — вертикальное или горизонтальное. У вертикальных порезов чаще случаются разрывы.
  • Количество рубцов. Чем их больше, тем вероятность разрыва выше.
  • Текущее состояние  зажившей ткани рубца.
  • Возраст будущей матери. Большую опасность представляют роженицы, старше 35 лет.
При проведении родов, в случае стимуляции сокращений матки, дозу окситоцина следует применять меньше обычного, чтобы не спровоцировать образования разрыва.
Наличие рубца на матке не лишает женщину возможности удачно забеременеть и выносить ребенка. Главное ответственно относится к планированию зачатия и заранее проходить тщательную диагностику, чтобы исключить опасность разрыва.
 

 

Симптомами угрожающего разрыва матки являются

Гипертонус матки

Высокое стояние контракционного кольца

Болезненность нижнего сегмента матки при пальпации

Потуги при высоко стоящей головке плода

верно 1, 2, 3

верно 1, 2

+все перечисленное

верно 4

ничего из перечисленного

 

 

Симптомами начавшегося разрыва матки являются

Непроизвольная и непродуктивная потужная деятельность при головке, подвижной над входом в малый таз

Выраженная болезненность живота вне схваток или потуг

Кровянистые выделения из матки

Примесь крови в моче

верно 1, 2, 3

верно 1, 2

+все перечисленное

верно 4

ничего из перечисленного

 

 

Клинические признаки совершившегося разрыва матки

Распирающая боль в животе

Тяжелое состояние женщины, связанное с шоком

Прекращение родовой деятельности

Определение частей плода при пальпации непосредственно под брюшной стенкой

верно 1, 2, 3

верно 1, 2

+все перечисленные

верно 4

ничего из перечисленного

 

 

В оценке полноценности рубца на матке после операции кесарева сечения (у беременной) имеет значение

Методика операции

Течение послеоперационного периода

Интервал времени между операцией и настоящей беременностью

Масса плода при данной беременности

верно 1, 2, 3

верно 1, 2

+все перечисленное

верно 4

ничего из перечисленного

 

 

Выбор объема операции при совершившемся разрыве матки определяется

Тяжестью состояния больной

Характером повреждения

Сопутствующим инфицированием матки

Быстротой и надежностью остановки кровотечения

верно 1, 2, 3

верно 1, 2

+всем перечисленным

верно 4

ничем из перечисленного

 

 

Принципы ведения восстановительного периода у женщин, перенесших разрыв матки

Инфузионно-трансфузионная терапия

Коррекция обменных процессов

Антибактериальная терапия

Витаминотерапия

верно 1, 2, 3

верно 1, 2

+все перечисленные

верно 4

ничего из перечисленного

 

 

Тактика врача женской консультации по профилактике разрыва матки при ведении беременной с рубцом на матке включает

Учет факторов риска (рубец на матке)

Госпитализацию беременной (при благоприятном течении беременности) за 2-3 недели до срока родов

Профилактика крупного плода

Своевременную диагностику клинически узкого таза

верно 1, 2, 3

верно 1, 2

+все перечисленное

верно 4

ничего из перечисленного

 

 

К группе риска по акушерской травме таза относятся беременные

С симфизиопатией во время беременности

С крупным плодом

С узким тазом

Страдающие генитальным инфантилизмом

верно 1, 2, 3

верно 1, 2

+все перечисленные

верно 4

никто из перечисленных

 

 

При разрыве лонного сочленения в родах может одновременно повреждаться

Мочевой пузырь

Уретра

Клитор

Шейка матки

+верно 1, 2, 3

верно 1, 2

все перечисленное

верно 4

ничего из перечисленного

 

 

Клиническая картина при расхождении лонного сочленения характеризуется

Болью в области лобка

Отечностью тканей и углублением между разошедшимися концами лобковых костей

Болью при пальпации лонного сочленения

Усилением боли в области симфиза при разведении ног, согнутых в коленях и тазобедренных суставах

верно 1, 2, 3

верно 1, 2

+всем перечисленным

верно 4

ничем из перечисленного

 

 

Диагностика расхождений и разрывов лонного сочленения основывается

На учете особенностей течения родов

На данных клинического исследования

На УЗИ

На рентгенографии костей таза

верно 1, 2, 3

верно 1, 2

+на всем перечисленном

верно 4

ни на чем из перечисленного

 

 

Тактика врача женской консультации по профилактике акушерского травматизма у беременной с анатомически узким тазом включает

Специальный учет в женской консультации беременных с анатомически узким тазом

Своевременное выявление крупного плода

Предупреждение перенашивания беременности

Своевременное выявление аномалий положения плода

верно 1, 2, 3

верно 1, 2

+все перечисленное

верно 4

ничего из перечисленного

 

 

Профилактика травм уретры, мочевого пузыря во время родов включает

Диагностику анатомически узкого таза

Своевременную диагностику клинически узкого таза

Опорожнение мочевого пузыря при анатомически или же при функционально узком тазе

Своевременное выявление аномалий родовой деятельности

верно 1, 2, 3

верно 1, 2

+все перечисленное

верно 4

ничего из перечисленного

 

 

Травма мочеточника возможна

При операции по поводу шеечной миомы

При удалении интралигаментарных узлов миомы

При удалении кистомы яичника

При разрыве матки

верно 1, 2, 3

верно 1, 2

+при всем перечисленном

верно 4

ни при чем из перечисленного

 

 

Особенности ведения послеоперационного периода после восстановительной операции при разрыве промежности III степени заключаются в следующем

Индивидуальный стол в течение 5 суток

Слабительные средства на 6-й день

Снятие швов с кожи промежности на 7-й день

Обработка влагалища

верно 1, 2, 3

верно 1, 2

+во всем перечисленном

верно 4

ни в чем из перечисленного

 

 

Особенности производства аборта при неправильном положении матки

Проведение влагалищного исследования для получения данных о положении матки

Последовательное расширение цервикального канала шейки матки

Форсированное расширение цервикального канала шейки матки

Применение абортцанга

верно 1, 2, 3

+верно 1, 2

все перечисленные

верно 4

ничего из перечисленного

 

 

Основные осложнения при производстве аборта у женщин с миомой матки

Перфорация матки

Кровотечение

Травма других органов брюшной полости

Воспаление матки

верно 1, 2, 3

верно 1, 2

+все перечисленные

верно 4

ничего из перечисленного

 

 

Клиника перфорации матки во время искусственного аборта (при применении анестезиологического пособия)

Неожиданное более глубокое проникновение инструмента, чем это соответствует размерам матки

Начавшееся кровотечение

Резкая болевая реакция

Шок

верно 1, 2, 3

+верно 1, 2

верно все перечисленное

верно 4

все перечисленное неверно

 

 

Консервативное лечение при перфорации матки зондом возможно

При отсутствии кровотечения

При отсутствии симптомов раздражения брюшины

При нормальной частоте пульса

При удовлетворительном состоянии женщины

верно 1, 2, 3

верно 1, 2

+при все перечисленном

верно 4

ни при чем из перечисленного

 

 

Ранение мочевого пузыря при брюшностеночных операциях возникает чаще всего

При вскрытии брюшины

При отсепаровке мочевого пузыря от шейки матки

При изменении анатомических соотношений органов малого таза

При воспалительных изменениях в малом тазу

верно 1, 2, 3

верно 1, 2

+при всем перечисленном

верно 4

ни при чем из перечисленного

 

 

Повреждение мочеточников возможно

При влагалищных операциях

При надвлагалищной ампутации матки

При пангистерэктомии

При обширных спаечных процессах в малом тазу

верно 1, 2, 3

верно 1, 2

+при всем перечисленном

верно 4

ни при чем из перечисленного

 

 

Ранение кишечника возможно

При производстве влагалищных операций

При брюшностеночных операциях

При перфорации матки во время операции искусственного аборта

При выделении опухолей малого таза, сращенных с его стенками и кишечником

верно 1, 2, 3

верно 1, 2

+при всем перечисленном

верно 4

ни при чем из перечисленного

 

 

Показаниями к хирургическому лечению при опухолях матки являются

Большие размеры опухоли

Сдавление опухолью соседних органов

Маточные кровотечения с анемизацией женщины

Некроз и нагноение миоматозного узла

верно 1, 2, 3

верно 1, 2

+все перечисленные

верно 4

ничего из перечисленного

 

 

РАЗДЕЛ: Гинекология детского возраста

 

К анатомическим особенностям матки у новорожденной девочки относятся

тело и шейка матки по длине и толщине равны между собой

тело матки маленькое, шейка почти не выражена

+матка небольшая, длина шейки почти в 3 раза больше длины тела матки

матка имеет двурогую форму

ничего из перечисленного

 

 

Пубертатный период — это

период биологической половой зрелости

период, когда в организме происходит активизация функции яичников

период, когда происходит быстрое соматическое и половое развитие девочки

возраст, в котором определенные участки тела покрываются волосами

+все перечисленное

 

 




I. По времени происхождения.

  1. Разрывы во время беременности (9%).

  2. Разрывы во время родов (91%).

II. По патогенетическому признаку.

1. Самопроизвольные:

  • механические;

  • гистопатические;

  • механогистопатические.

2. Насильственные:

III. По клиническому течению.

  1. Угрожающий разрыв.

  2. Начавшийся разрыв.

  3. Свершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения.

  1. Трещина (надрыв).

  2. Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость).

  3. Полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

V. По локализации.

  1. Разрыв в дне матки.

  2. Разрыв в теле матки.

  3. Разрыв в нижнем сегменте.

  4. Отрыв матки от сводов влагалища.

Полные разрывы матки наблюдаются в девять раз чаще, чем неполные, и происходят в местах, где серозный покров плотно спаян с миометрием. Неполный разрыв может иметь любую локализацию, но чаще бывает в нижнем сегменте. В этих случаях наблюдаются гематомы параметральной клетчатки.

Угрожающий разрыв матки

Угрожающий разрыв матки — при этом состоянии имеется перерастяжение нижнего сегмента матки или его дегенеративные изменения. Клиническая картина наиболее выражена при механическом препятствии к изгнанию плода, и меньше — при патологических изменениях стенки матки.

Клиническая картина угрожающего разрыва матки характеризуется появлением следующих симптомов.

  • Бурная родовая деятельность, схватки сильные, резко болезненные.

  • Матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону от средней линии, круглые связки напряжены и болезненны.

  • Контракционное кольцо расположено высоко (на уровне пупка) и косо, матка приобретает форму песочных часов.

  • Нижний сегмент матки перерастянут и истончен, при пальпации резко болезненный, не удается определить предлежащую часть.

  • Выпячивание или припухлость над лоном вследствие отека предпузырной клетчатки.

  • Признак Вастена положительный.

  • Затруднение мочеиспускания вследствие сдавления мочевого пузыря или уретры между головкой и костями таза.

  • Непроизвольная и безрезультатная потужная деятельность при высоко стоящей головке.

  • Беспокойное поведение роженицы.

Если своевременно не будет оказана необходимая помощь, то угрожающий разрыв матки перейдет в начавшийся разрыв.

Для начавшегося разрыва матки характерно присоединение к выраженным симптомам угрожающего разрыва матки новых симптомов вызванных разрывом кровеносных сосудов и образованием гематом миометрии.

Схватки приобретают судорожный характер. Появляются сукровичные или кровяные выделения из родовых путей, в моче — примесь крови (за счет перерастяжения мочевого пузыря и разрывов слизистой). Ухудшается состояние плода (острая гипоксия, учащение или урежение сердцебиения, повышение двигательной активности, отхождение мекония при головных предлежаниях, иногда внутриутробная смерть плода). Роженица возбуждена, жалуется на сильные, непрекращающиеся боли, чувство страха, боязнь смерти. Часто отмечаются нарушение ритма схваток, общая слабость, головокружение. При отсутствии немедленной помощи происходит разрыв матки.

Свершившийся разрыв матки

По определению Г. Гентера, свершившийся разрыв матки «характеризуется наступлением зловещей тишины в родильном зале после многочасовых криков и беспокойного поведения роженицы».

В момент разрыва роженицы испытывают сильную режущую боль, некоторые ощущают: что-то лопнуло, разорвалось. Сразу же прекращается родовая деятельность. Роженица становится апатичной, перестает кричать. Одновременно с угнетением состояния бледнеют кожные покровы, нарастает учащение пульса, падает его наполнение и артериальное давление, появляется холодный пот, т. е. развивается типичная картина шока. Шок обусловлен сначала резким перитонеальным инсультом в связи с внезапным изменением внутрибрюшного давления, а в дальнейшем он усугубляется кровотечением.

При наступившем разрыве матки меняется форма живота, исчезают напряжение круглых связок брюшной стенки, контракционное кольцо. Плод полностью или частично выходит в брюшную полость, и поэтому при пальпации части плода отчетливо определяются непосредственно под брюшной стенкой. Сердцебиение плода исчезает. Наружное кровотечение обычно бывает несильным, так как кровь изливается в брюшную полость, а при неполном разрыве образуется гематома в околоматочной клетчатке.

Описанная клиническая картина изменяется в зависимости от локализации, размеров и характера разрыва. Иногда указанный симптомокомплекс выражен неотчетливо. Так, могут быть случаи разрывов, когда схватки прекращаются не сразу, а постепенно ослабевают, пульс внезапно учащается, становится мягким, легко сжимаемым.

Наличие какого-либо одного или двух симптомов, отчетливо выраженных на фоне других неотчетливых признаков, может помочь распознаванию этого тяжелейшего осложнения родов.

В неясных случаях, при подозрении на разрыв матки, а также после родоразрешающих операций необходимо произвести ручное обследование полости матки, а шейку матки осмотреть при помощи зеркал.

Своевременная диагностика и лечение угрожающего разрыва матки является условием профилактики начавшегося и свершившегося разрыва матки. В этом случае действия врача должны быть оперативными и строго последовательными.

I этап. Необходимо быстро и эффективно снять родовую деятельность, введение роженицы в состояние глубокого наркоза. Оптимальным является комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением релаксантов. Наиболее эффективно и бысро можно снять родовую деятельность в/в введением бета-блокаторов – партусистена или гинипрала. Применение наркотических анальгетиков малоэффективно, они не снимает родовой деятельности, а лишь затушевывает клиническую картину.

Роженица с угрожающим разрывом матки нетранспортабельна. Помощь должна быть оказана незамедлительно на месте, где поставлен диагноз. При отсутствии условий для родоразрешения бережная транспортировка может быть проведена при обязательно выключенной родовой деятельности в сопровождении врача или акушерки.

II этап. Немедленное и бережное родоразрешение. При наличии живого плода – операцией кесарева сечения. При этом разрез наиболее быстрый – нижнесрединная лапаротомия, которая дает возможность извлечения плода уже на 2-й минуте.

Когда плод мертв или состояние его агонирующее, проводится плодоразрушающая операция – при головных предлежаниях краниотомия, при запущенных поперечных положениях плода – декапитация или эмбриотомия. Все остальные виды родоразрешающих операций противопоказаны, т.к. в ходе выполнения неминуемо приведут к разрыву матки, который в этом случае будет уже насильственным.

После проведения плодоразрушающей операции обязательно контрольное ручное обследование стенок полости матки. Переутомление мышцы матки при таких родах всегда приводит к развитию гипотонических кровотечений. Поэтому после отделения плаценты в течение 1-2 часов следует в/в капельно вводить окситоцин, возможно в комбинации с простогландинами со скоростью не менее 60 кап/мин.

М.А.Репина в своей монографии «Разрывы матки « приводит ужасающую статистику. Ею проанализированы 97 случаев смерти рожениц от кровотечений. Средняя продолжительность жизни с момента постановки диагноза до смерти составила: при предлежаниях плаценты – 16 часов, при ПОНРП – 13 часов, при гипо- и атонических кровотечениях – 12 часов, при разрывах матки – 5 часов.

Тактика при свершившемся разрыве матки – немедленное оперативное лечение. При этом объем вмешательства может быть различным. В любом случае после лапаротомии следует хирургическая остановка кровотечения – наложение клемм на кровоточащие сосуды, попавшие в разрыв. После этого на фоне гемостаза делается операционная пауза для проведения реанимационных мероприятий. При нормализации гемодинамики операция продолжается. При необильном кровотечении и ровных краях разрыва, что характерно для разрывов по рубцу после операций кесарева сечения, возможно освежение краев и ушивание матки. Если края разрыва размозженные, распространяются на смежные органы (мочевой пузырь), на ребра матки и сопровождаются обильной кровопотерей, в этих случаях проводятся гистерэктомии (экстирпация матки без придатков).

Летальные исходы при разрывах матки наступают чаще всего в конце операции или в течение ближайших часов после нее.

Профилактика разрыва матки должна начинаться в женской консультации. Она состоит в правильном выделении групп риска по материнскому травматизму. В нее относят беременных с отягощенным акушерским анамнезом, многорожавших, пациенток с неблагоприятным течением и исходом предыдущих родов, имевших тяжелые воспалительные процессы матки, а также беременных с аномалиями костного таза и крупными размерами плода.

Особую группу составляют пациентки, имеющие рубцы на матке после различных операций на матке, а также после перфораций во время мед. аборта. Эти беременные должны госпитализироваться даже при неосложненном течении настоящей беременности в сроке 35-36 недель для составления плана родоразрешения. При этом проводится тщательное обследование в условиях стационара, включающее такие специальные методы, как допплерометрия, ультразвуковое исследование области п/о рубца на матке. После полного обследования составляется план ведения родов с учетом всех полученных данных.

Предупреждение насильственных разрывов матки заключается в бережном рациональном родоразрешении, правильном определении показаний и условий для влагалищных родоразрешающих операций и технически грамотном их выполнении. Необходимо учитывать, что в ряде случаев даже при всех этих условиях в ходе выполнения этих операций при известных технических трудностях возможна травма матки. Поэтому после их завершения с целью исключения возникшего осложнения необходимо проведение контрольно-диагностического ручного обследования стенок полости матки.

Разрывы матки – это одно из тяжелейших, часто смертельных, осложнений родового акта, к счастью достаточно редкое.

Разрыв матки

Разрыв матки

Разрыв маткиРазрыв матки –  одно из самых опасных осложнений беременности и родов, так как сопровождается кровотечением, тяжелым сочетанным шоком (травматическим и геморрагическим), возможной смертью плода, а иногда и роженицы.. К счастью, разрыв матки встречается очень редко (0,1-0,5 % от всех родов). Повреждение целостности стенок матки может произойти самопроизвольно или под внешним воздействием.

Различают полный и неполный разрыв матки. Полный разрыв захватывает все слои стенки матки, а неполный разрыв – только эндометрий и миометрий.

Разрыв матки всегда свидетельствует о недостатках в организации акушерской помощи на всех этапах наблюдения за беременной:

  • отсутствии профилактики макросомии плода у женщин невысокого роста, коренастого телосложения, с сужением размеров костного таза;
  • своевременно недиагностированных низкорасположенных миоматозных узлах больших размеров;
  • форсированном ведении родов у женщин с отягощенным акушерским анамнезом;
  • неправильной оценке состоятельности или несостоятельности рубца на матке;
  • родостимуляции при дискоординированной родовой деятельности, сопровождающейся гипертонусом миометрия, быстрым скачкообразным повышением внутриматочного давления; при слабости родовых схваток и потуг, которые являются следствием структурной неполноценности стенки матки;
  • грубом насильственном извлечении плода при кесаревом сечении, наличии препятствий со стороны костного таза, родовых путей, а также перерастянутого нижнего сегмента;
  • своевременно недиагностированной той или иной степени несоразмерности головки плода и таза матери.

​Разрывы матки наблюдаются главным образом у многорожавших, повторнобеременных с отягощенным акушерским анамнезом и очень редко у первобеременных женщин. В последнем случае речь может идти о разрыве рудиментарного рога матки (при аномалиях ее развития: двурогая, двойная). Такие разрывы происходят во время беременности (20-26 нед).

Причины. Основная причина разрывов матки – это ранее перенесенное кесарево сечение. Разрыв происходит по рубцу, оставшемуся после операции. Также причиной разрыва матки может быть поперечное положение плода, крупный плод, опухоли органов малого таза, препятствующие прохождению плода по родовым путям, воспалительные или дистрофические процессы в матке, удаление миоматозного узла.

Симптомы. Симптомы начавшегося разрыва матки – это кровянистые выделения из влагалища, аномальное сердцебиение плода, примесь крови в моче. Когда происходит разрыв, женщина испытывает острую боль в животе, родовая деятельность останавливается, возникают признаки шока, появляется метеоризм. Начинается сильное кровотечение из влагалища. При разрыве матки плод может быстро погибнуть внутриутробно. Если части тела ребенка через разрыв попадают в брюшную полость, то живот роженицы приобретает неправильную форму. В случае разрыва матки проводится экстренное кесарево сечение.

ЛечениеТактика врача при угрожающем разрыве матки

Угрожающий разрыв матки — это состояние, предшествующее самопроизвольному разрыву матки, но разрыва матки еще не произошло. В связи с этим необходимо немедленно прекратить родовую деятельность путем введения пациентки в наркоз и произвести экстренное родоразрешение. При наличии живого плода при любой акушерской ситуации — нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение, ревизия матки и брюшной полости. При мертвом плоде и наличии условий (полное открытие и расположение головки плода в полости малого таза) — плодоразрушающая операция с последующим контрольным исследованием стенок матки.

При угрозе разрыва матки противопоказано родоразрешение через естественные родовые пути: наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение за ножку и паховый сгиб.

Нередко после установления диагноза угрожающего разрыва матки в период подготовки к операции происходит разрыв матки. Поэтому, как только установлен диагноз надвигающейся катастрофы, следует немедленно начинать наркоз до перевода роженицы в операционную. Предупредить переход угрожающего разрыва в совершившийся разрыв матки можно лишь при выключении родовой деятельности и немедленном родоразрешении.

Нельзя применять попытки извлечь плод через естественные родовые пути, даже если головка находиться в полости малого таза, так как угрожающий разрыв тотчас же перейдет в совершившийся.

После кесарева сечения и ревизии матки и брюшной полости перед зашиванием разрыва в толщу матки вводят 1,0 мл простина Е2 или F2 (для того чтобы матка хорошо сократилась и кровотечение уменьшилось). Внутривенно струйно или частыми каплями (60 капель/мин) вводят витаминно-энергетический комплекс для повышения сократительной способности матки и восстановления энергетических затрат. Комплекс содержит 150 мл 40 % раствора глюкозы (15 ЕД инсулина подкожно), 15 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, 150 мл кокарбоксилазы, 2 мл АТФ, 2 мл витамина В6.

Тактика врача при совершившемся разрыве матки

Лечение при совершившемся разрыве матки включает: неотложное оперативное вмешательство (чревосечение), анестезиологическое пособие с ИВЛ, а также проведение противошоковых мероприятий (трансфузионно-инфузионная терапия, устранение нарушений гемокоагуляции).

Оперативное лечение разрыва матки. Производят следующие операции: зашивание разрыва, надвлагалищную ампутацию и экстирпацию матки.

При небольшом линейном разрыве, отсутствии кровотечения, хорионамнионита, метроэндометрита допустимо зашивание разрыва, которое при необходимости может быть дополнено стерилизацией.

Однако следует учитывать, что патологически измененная ткань может плохо срастаться. В настоящее время применяют прочные синтетические и полусинтетические нити, которые не рассасываются в течение месяца. При операциях по поводу разрыва матки необходимо дренирование брюшной полости.

При обширной травме, неполном разрыве матки, наличии забрюшинной гематомы, разрыве с повреждением сосудистых пучков, выраженном инфекционном процессе в матке и др., необходимо расширение объема операции (экстирпация, надвлагалищная ампутация матки, перевязка внутренних подвздошных артерий).

Существенное значение имеет время начала операции: так как продолжительность жизни больных с разрывом матки в среднем не превышает 3 ч, что зависит от быстрого развития тяжелого шока.

Лапаротомию необходимо производить в экстренном порядке в ближайшие минуты после установления диагноза. Транспортировка больных недопустима.

При совершившемся разрыве матки нельзя производить попытки родоразрешения через естественные родовые пути. При всех акушерских ситуациях показана только лапаротомия без попытки извлечения плода (даже если предлежащая часть находится в полости малого таза).

Показано комбинированное обезболивание, включающее наркоз, длительную ИВЛ, а иногда введение раствора новокаина под париетальную брюшину, сальник и другие рефлексогенные зоны.

Следует считать ошибкой, если после контрольного ручного исследования «послеродовой» матки и установления диагноза разрыва матки допущено пробуждение больной от наркоза. Даже кратковременное отсутствие анестезиологического пособия усугубляет степень шока.

Объем хирургического вмешательства определяется следующими факторами: обширностью разрыва матки (степень повреждения ткани) и состоянием больной.

Чем тяжелее состояние больной, тем быстрее необходимо закончить операцию. Обширные разрывы тканей матки, как правило, должны быть показанием к удалению матки. При линейных разрывах и в случаях, где возможно иссечение поврежденных тканей, нужно сохранить матку.

Начавшийся и совершившийся разрыв матки требует чревосечения независимо от состояния плода. Одновременно с операцией необходимо провести комплекс противошоковых и противоанемических мероприятий.

При неполном разрыве матки, если имеется обширная подбрюшинная гематома, необходимо сначала рассечь брюшину, удалить сгустки и жидкую кровь, наложить лигатуры на поврежденные сосуды. После надежного гемостаза накладывают швы на рану. При затруднении остановки кровотечения рекомендуется перевязка внутренних подвздошных артерий, так как маточные артерии найти трудно из-за гематом параметрия. Операцию по поводу разрыва матки должен делать опытный хирург.

Программа инфузионно-трансфузионной терапии

Самым тяжелым последствием разрыва матки является болевой шок и внутрибрюшное кровотечение, которое часто приводит и к развитию геморрагического шока. Поэтому своевременная и адекватная инфузионно-трансфузионная терапия в сочетании с оперативным вмешательством является самым эффективным и надежным средством спасения больной. Инфузионная терапия должна быть начата немедленно и проводиться во время и после операции. Нельзя упрощенно рассматривать эту задачу, как только восстановление ОЦК. Необходимо учитывать весь комплекс защитно-приспособительных реакций, возникающих в ответ на травму, кровопотерю и операционную агрессию.

Если разрыв матки произошел в стационаре, диагноз установлен своевременно и врач немедленно приступил к операции, артериальное давление у пациентки может быть несколько снижено (90/60 мм рт. ст.), но не критическим.

Компенсация болевой реакции и кровопотери в пределах 1 л осуществляется за счет централизации кровообращения, при которой происходит стимуляция симпатико-адреналовой системы, вазоконстрикция, усиление ударного объема, возрастание минутного объема сердца. Вазоконстрикция на определенное время (кратковременно) обеспечивает приспособление сосудистого русла к уменьшенному ОЦК. Общее сосудистое сопротивление повышается. Как защитная реакция развивается переход жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло (гемодилюция). Происходит это вследствие снижения периферического венозного давления и изменения тока жидкости из венозных сосудов в интерстициальные ткани. Аутогемодилюция не только в определенной степени восстанавливает объем сосудистого русла, но и вымывает застойные эритроциты из депо; все это частично восстанавливает микроциркуляцию и кислородный обмен, но на непродолжительное время (в первые 20-30 мин после разрыва матки).

Централизация кровообращения обеспечивает в первую очередь кровоснабжение жизненно важных органов — мозга, сердца, печени. В других органах и тканях (почки, надпочечники, мышечная система, кожа) перфузия крови снижается, капиллярный кровоток частично выключается, окислительно-восстановительные процессы какое-то время обеспечиваются переходом на анаэробный неэкономный гликолиз, истощающий запасы гликогена в печени. Если у больной имеют место предшествующая гипопротеинемия, нарушение микроциркуляции и системы гемостаза, адаптация может быть кратковременной.

При разрыве матки возникают кровопотеря, гиповолемия, нарушение микроциркуляции, тканевая гипоксия, метаболический ацидоз, инициирующие изменения свертывающей системы крови, которые являются основой для развития ДВС-синдрома, вторичного фибринолиза и гипокоагуляции.

Следует принять во внимание, что при разрыве матки кровотечение остановить невозможно, оно продолжается. В связи с этим все мероприятия проводят параллельно друг другу: бригада хирургов начинает экстренную операцию, другая (анестезиологов-реаниматологов) — интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию.

Схема действия следующая.

Оценить важнейшие показатели — частоту пульса, артериальное давление, частоту дыхания, уровень сознания, и на их основе — степень тяжести кровопотери и ее ориентировочный объем. Осуществить подачу кислорода (интраназальный катетер, масочная спонтанная или искусственная вентиляция легких). Катетеризация мочевого пузыря.
Одновременно пунктировать и катетеризировать вену, начать с локтевой вены, катетеризировать центральную вену. Взять кровь на исследование групповой принадлежности, общий анализ (гемоглобин, гематокритное число, эритроциты, тромбоциты), биохимическое исследование (креатинин, калий, натрий, хлориды, КОС, общий белок) и на определение показателей свертывания крови (протромбин, АЧТВ, тромбиновое время, фибриноген, время свертывания).
Перелить в течение 30-60 мин 1 л СЗП, а также коллоидные растворы (полиглюкин, препараты гидроксиэтилированного крахмала). Чаще всего начинают переливание коллоидных растворов, но как только разморожена плазма, необходимо ее введение.

Далее переливают растворы кристаллоидов в объеме 1-2 л до повышения артериального давления не ниже уровня 110/70-100/60 мм рт. ст.

При сохранении проявлений гипокоагуляционной кровоточивости продолжить введение СЗП, доведя объем ее трансфузии до 2 л.

При общем объеме кровопотери более 2 л или потери крови до 30 % от ОЦК, нестабильных показателей гемодинамики, нарастающей бледности необходимо переливание эритроцитов. Все растворы переливают теплыми.

Несмотря на негативные стороны гемотрансфузий, необходимо подчеркнуть, что консервированная донорская (а в очень тяжелых случаях — теплая донорская) кровь является практически единственным средством восстановления в организме реципиента транспорта кислорода и угольной кислоты (углекислоты).

Критерием адекватности восполнения дефицита ОЦК являются ЦВД и почасовой диурез. Пока ЦВД не достигнет 10-12 см вод. ст. и почасовой диурез не станет более 30 мл/ч, пациентка нуждается в продолжении инфузионной терапии.

Соотношение объемов переливания СЗП и эритроцитов составляет, как правило, 3:1. Содержание гемоглобина 80 г/л при адекватной доставке кислорода и обеспечении систолического артериального давления 90 мм рт. ст. в условиях нормоволемии и остановки кровотечения позволяет уменьшить интенсивность трансфузионной терапии.

Переливание концентрата тромбоцитов показано при снижении их уровня ниже 50,0 • 109/л, появлении геморрагии и петехиальной кровоточивости на коже (терапевтической дозой является переливание 4-6 доз концентрата тромбоцитов).

Следует осуществлять постоянный контроль за показателями гемодинамики, оксигенации, данными коагулограммы, количества тромбоцитов, концентрационными показателями крови, ЭКГ, КОС, что необходимо для коррекции трансфузионной терапии.

При переливании более 4 доз эритроцитной массы или СЗП (со скоростью более 1 дозы за 15-20 мин) показано введение 10 мл 10 % раствора хлорида кальция для предупреждения цитратной интоксикации и гипокальциемии.

Нередко однократной трансфузии 1-2 л СЗП оказывается недостаточно, так как перелитые факторы свертывания быстро потребляются и кровоточивость может восстановиться, что требует повторной трансфузии СЗП (обычно через несколько часов). Объем СЗП зависит от динамики показателей коагулограммы, стабильности показателей гемостаза. Критериями успешности терапии являются уровень протромбина, фибриногена, АЧТВ, количество тромбоцитов. Все эти показатели при достаточной и эффективной терапии должны иметь отчетливую тенденцию к нормализации.

Опасно вызвать перегрузку правых отделов сердца. Слишком интенсивная объемная трансфузионная терапия, стремление «стабилизировать артериальное давление на нормальных цифрах» может привести к циркуляторным перегрузкам, срыву первичной тромбоцитарной пробки, увеличению объема кровопотери, снижению уровня тромбоцитов и плазменных факторов свертывания.

Умеренная артериальная гипотония (артериальное давление в пределах 90/60-110/70 мм рт. ст.), объемная инфузионная терапия, обеспечивающая достаточную органную перфузию (критерий — почасовой диурез и сатурация крови), являются физиологически оправданными, необходимыми и достаточными.

Тяжесть острой массивной кровопотери определяется в основном возникающим дефицитом плазменных факторов свертывания в циркуляции и потерей ОЦК.

Адекватное и быстрое восстановление расходуемых плазменных факторов свертывания и восполнение объема циркулирующей жидкости является наиболее важной целью трансфузионной тактики. Назначение коллоидных растворов и кристаллоидов чаще всего обеспечивает достижение нормоволемии и адекватную оксигенацию тканей при условии, что уровень гемоглобина не ниже 80 г/л.

Переливание СЗП не должно быть стандартным, оно имеет целью восполнение плазменных, прежде всего лабильных (V и VIII) факторов свертывания. Переливание эритроцитов назначают при наличии циркуляторной гипоксии, которая характеризуется выраженной бледностью кожи и конъюнктивы, тахикардией, одышкой и участием лестничных мышц и крыльев носа в акте вдоха при условии обеспечения адекватной доставки кислорода и достигнутой нормоволемии (но не массивной гемодилюции).

Если имеет место выраженное повышение ЦВД, ограничивающее объем переливания СЗП, показано проведение плазмафереза в объеме 800-1000 мл. С удаляемой плазмой из циркуляции выводятся ПДФ, циркулирующие эндотоксины, протеолитические ферменты.

Объем инфузии на первом этапе определяется ex juvanticus и ориентировочно должен составлять при шоке I степени 30 мл/кг, II степени — 50 мл/кг, III степени — 60 мл/кг массы. Итак, при массе тела пациентки 70 кг объем инфузионной терапии составляет соответственно 2100, 3500 и 4200 мл в 1-е сутки интенсивной терапии.

Следует отметить, что решающим критерием эффективности инфузионно-трансфузионной терапии является не столько ее объем, сколько скорость инфузии, которая определяет реакцию гемодинамики на терапию.

Растворы вводят с такой объемной скоростью, которая позволяет добиться максимально быстрой нормализации систолического артериального давления, при этом оно не должно быть ниже 70 мм рт. ст., что позволяет сохранить адекватный кровоток в органах жизнеобеспечения. Наиболее типичными вариантами реакции пострадавших с шоком на инфузионно-трансфузионную терапию являются следующие.

  • Вариант 1. Систолическое артериальное давление и ЦВД в ответ на форсированное введение жидкости быстро достигают нормальных значений, что, как правило, имеет место при легком шоке и является прогностически благоприятным признаком.
  • Вариант 2. Систолическое артериальное давление на фоне активной инфузионной поддержке, в том числе с использованием коллоидных плазмозаменителей и глюкокортикостероидов, начинает постепенно восстанавливаться и стабильно удерживается выше критических значений, а ЦВД остается ниже нормы.
  • Вариант 3. Систолическое артериальное давление и ЦВД остаются критическими, несмотря на струйную инфузию плазмозамещающих препаратов, глюкокортикостероидов, естественных коллоидов. Подобная реакция сердечно-сосудистой системы имеет место при крайне тяжелом течении шока и вынуждает прибегать к назначению препаратов, обладающих положительным инотропным и вазоконстрикторным действием. Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии у этой категории пострадавших используют две, а иногда и три вены.

Отсутствие стабилизации гемодинамики является показанием к внутривенной инфузии адреномиметических препаратов (дофамин, мезатон, норадреналин), доза и скорость введения которых определяются индивидуально.

Прогноз даже при современном состоянии родовспоможения при разрыве матки остается неблагоприятным для плода. Исход для матери определяется объемом кровопотери и тяжестью шокового состояния. В связи с ростом частоты кесарева сечения и увеличением числа беременных, имеющих рубец на матке, ведение беременности и родов у них имеет особую специфику.

Профилактика. При взятии беременной на учет необходимо оценить ее анамнез, количество беременностей и родов, их исходы, массу тела рожденных детей, перенесенные операции на матки и их характер. Особого внимания заслуживают женщины с рубцом на матке после кесарева сечения, миомэктомии, операции по поводу внематочной беременности. Следует ознакомиться с выпиской из стационара, где указаны объем операции, течение послеоперационного периода, данные морфологического исследования.

Важно выявить факторы риска морфологической несостоятельности миометрия: осложненные аборты, повторные выскабливания матки, хронические и острые воспалительные заболевания органов малого таза, наличие дополнительного рога матки и другие аномалии ее развития.

Необходимо проводить профилактику макросомии плода. С этой целью рекомендуют правильное питание: уменьшенное потребление продуктов, содержащих сахар.

Очень важно выявить сужение костного таза и его аномальные формы. Чаще всего они имеются у низкорослых женщин или при андроидном типе телосложения.

При влагалищном исследовании определяют уплощение крестца, сужение поперечных размеров, так называемый длинный таз. Если расстояние от верхней границы лобкового симфиза до седалищного бугра превышает 10,5 см, роды могут осложниться затрудненным продвижением головки, что потребует применения родостимуляции. Сочетание структурной неполноценности стенки матки с узким тазом, затрудненным продвижением головки и форсированным родоразрешением является основным компонентом разрывов матки.

Госпитализация женщин с факторами риска в стационар должна быть не позднее чем за 7- 10 дней до предполагаемого срока родов.

АЮРВЕДА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ⇒

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о