Птфб глубоких вен нижних конечностей: Посттромботическая болезнь (ПТФС) нижних конечностей – Вам поставили диагноз ПТФС- что это такое?

Содержание

Посттромботическая болезнь (ПТФС) нижних конечностей

Трофические язвы при посттромботической болезни. Посттромботическая болезнь (или ПТФС -посттромбофлебитический синдром) — патологическое состояние, которое развивается после тромбозов в глубоких венах. Это заболевание проявляется отеком и трофическими язвами голени. Первый год после тромбоза определяет дальнейшее состояние венозной системы пораженной нижней конечности. В этот год необходимо строго придерживаться рекомендаций флеболога. Максимальное восстановление проходимости вен, достигнутое с помощью лечения значительно улучшает состояние венозного оттока. Если не проводить целенаправленного лечения, то в ближайшие 2-3 года развивается тяжелая посттромботическая болезнь.  Имплантация несъемного кава-фильтра при венозном тромбозе, предотвращает опасные осложнения, однако очень часто приводит к развитию посттромботической болезни обеих ног.

В Инновационном сосудистом центре успешно лечат посттромботическую болезнь, используя эндоваскулярные и восстановительные операции на клапанах.

Посттромботическая болезнь (или посттромботический синдром) развивается через 3-5 лет после тромбоза магистральных глубоких вен конечности. Со временем тромб фиксируется в вене, начинает понемногу уменьшаться, в нем появляются отверстия, через которые начинает течь кровь. Однако тонкие структуры, способствующие току крови — венозные клапаны в месте нахождения тромба рубцуются и перестают создавать препятствие для обратного тока крови. Вследствие клапанной недостаточности кровь по глубоким венам начинает двигаться вверх-вниз, таким образом, возникают условия для венозного застоя, особенно в самых нижних отделах – в стопе и голени.  

Факторы риска

  1. Пациент 2-5 лет назад перенес тромбоз глубоких вен, который был подтвержден данными ультразвукового исследования сосудов вен.
  2. Если пациенту был установлен кава-фильтр.
  3. Была травма голени (большой ушиб, перелом костей голени,бедра,лодыжки) и после травмы долгое время держался значительный отек.
  4. Тяжелая беременность с осложнениями и длительным последующим отеком одной или обеих ног.
  5. Длительный послельный режим, связанный с тяжелой операцие, травмой, коматозным состоянием.
  6. Врожденная склонность к тромбозам (тромбофилия)

Извращенный венозный кровоток по глубоким и поверхностным венам вызывает изменения циркуляции крови на микроскопическом уровне. Вследствие этого возникают расстройства питания кожи, проявляющиеся сначала бурой окраской и уплотнением кожных покровов, а затем — трофической язвой. Одновременно нарушается и отток лимфы, что в перспективе может привести и к слоновости. Венозный застой может быть связан с рефлюксом (обратным током крови) при поражении венозных клапанов, с затруднением венозного оттока из-за закупорки вен или их сужения. Методы лечения направлены на коррекцию данных нарушений.

Причины трофических язв при посттромботической болезни:

  1. Наличие сброса через недостаточные перфорантные вены на голени.
  2. Неработающие клапаны глубоких вен голени и бедра.
  3. Использование высоко-аллергенных кремов, мазей, медицинских пиявок, неудобной обуви.
  4. Неправильное лечение хронической венозной недостаточности.

Как развивается посттромботическая болезнь

Болезнь развивается через некоторое время после тромбоза магистральных глубоких вен конечности. Тромб сначала фиксируется к венозной стенке, начинает понемногу уменьшаться, в нем появляются отверстия, через которые начинает течь кровь. Однако тонкие структуры, способствующие току крови — венозные клапаны рубцуются и перестают нормально функционировать. Вследствие клапанной недостаточности кровь по глубоким венам начинает двигаться вверх-вниз, и приводит к венозному застою, особенно в самых нижних отделах – в стопе и голени. Развиваются клинические признаки хронической венозной недостаточности с формированием «венозного болота» и отека в нижних отделах голени. В этих условиях любая царапина, расчес, укус насекомого приводят к образованию длительно незаживающей трофической язвы. Это и есть наиболее тяжелое проявление посттромбофлебитической болезни.

Клинические формы посттромботической болезни нижних конечностей

  • Отечная форма

Отек — пораженная конечность увеличена в объеме по сравнению со здоровой. В течение дня отек нарастает и достигает максимума к вечеру. После ночного отдыха отек уменьшается. Если в симптоматике посттромботической болезни преобладает отечный синдром, то такая форма называется отечной. Отек может сопровождаться тяжестью в ноге и болевыми ощущениями — такая форма называется отечно-болевой.

  • Язвенная форма

Длительный венозный застой приводит к потемнению кожи и появлению трофических язв. Трофические язвы при посттромботической болезни очень плохо поддаются лечению, постепенно прогрессируют. Нередко на фоне глубоких язв развивается болевой синдром. Такая форма посттромботической болезни носит название язвенной.

Прогноз при посттромботической болезни

Язвенная форма ПТФС имеет неблагоприятный прогноз. Стойкое заживление трофической язвы происходит очень редко. Хирургическое лечение достаточно сложное, но позволяет добиться успеха у большинства пациентов.

Обширные трофические язвы развиваются у 40% больных с посттромботической болезнью. Эта проблема может осложниться развитием хронической интоксикации, когда язва не заживает годами и приводит к развитию специфического поражения — амилоидоза внутренних органов. Подобное состояние ведет к смерти от полиорганной недостаточности.

Поражение костей и суставов осложняют ситуацию и приводят к ампутации конечности. Подобный исход наблюдается у 10% пациентов с язвенной формой посттромботической  болезни.

Вам поставили диагноз ПТФС- что это такое?

Посттромбофлебитический синдром (посттромбофлебитическая болезнь, ПТФБ, ПТФС) — симптомокомплекс, развивающийся вследствие перенесенного ранее тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Он представляет собой типичную разновидность хронической венозной недостаточности (ХВН), проявляющейся вторичным варикозным расширением вен, стойкими отеками, трофическими изменениями кожи и подкожной клетчатки голени. Согласно статистическим данным, в различных странах этим заболеванием страдает 1,5 — 5% населения.

Формирование посттромбофлебитического синдрома связано с судьбой тромба, образовавшегося в просвете пораженной вены.


Наиболее частым исходом тромбозов глубоких вен является частичное или полное восстановление проходимости вены (реканализация) с утратой клапанного аппарата, реже полное закрытие её просвета (облитерация). Процесс рассасывания тромба с замещением его соединительной тканью (организация) начинается со 2-3-й недели от начала заболевания и заканчивается частичной или полной реканализацией вены в сроки от нескольких месяцев до 3-5 лет. В результате воспалительно-дистрофических изменений вена превращается в неподатливую склерозированную трубку с разрушенными клапанами.

 

Грубые органические изменения клапанов и стенки вены ведут к возникновению патологического сброса крови сверху вниз (вертикального рефлюкса), значительному повышению давления в венах голени, расширению и развитию клапанной недостаточности перфорантных вен(путь перетока крови из поверхностной венозной системы в глубокую) с вторичной трансформацией и развитием недостаточности подкожных вен. Таким образом возникает статическая (вследствие снижения пропускной способности венозного русла) и динамическая (вследствие разрушения клапанов и возникновения патологических токов крови) венозная гипертензия, которая в свою очередь приводит к ухудшению лимфовенозной микроциркуляции, повышению проницаемости капилляров, отеку тканей, склерозу кожи и подкожной клетчатки (липодерматосклероз), развитию воспалительных изменений в коже (венозная экзема) и подкожной клетчатке (индуративный целлюлит), некрозу кожи и частому формированию трофических язв.

 

Клиническая картина ПТФБ складывается из явлений хронической венозной недостаточности разной степени выраженности и расширения подкожных вен (усиленный сосудистый рисунок или варикоз), которые берут на себя большую часть функции по обеспечению оттока крови от нижних конечностей. Лишь у 12% пациентов появляется заметная симптоматика в первый год болезни. Эта цифра возрастает на протяжении нескольких лет и к 6 годам достигает 40-48%, а у 10% этих больных выявляется трофическая язва.

Выраженный отек конечности является одним из первых и главных симптомов ПТФБ. Возникая в период острого венозного тромбоза он, по мере реканализации просвета вены и формирования коллатеральных путей, оттока постепенно регрессирует, однако полностью обычно не исчезает. Для ПТФБ характерно развития отека как в дистальных отделах конечности (голень), так и в проксимальных (бедро, при илеофеморальной локализации тромбоза), чего никогда не наблюдается при отеках другой этиологии.

 

Отек при ПТФБ развивается как за счет мышечного компонента (значительное увеличение в объеме икроножных мышц или мышечного массива бедра), так и за счет мягких тканей, что приводит к нарушению анатомической конфигурации конечности (сглаживание ямочек вокруг лодыжек, отек тыла стопы и пр.). Динамика отечного синдрома при ПТФБ имеет определенное сходство с таковой при варикозной болезни: к вечеру отек нарастает за счет мягких тканей — пациент отмечает «уменьшение в размерах обуви», появление глубокого следа от носков или гольф, отек тыла стопы, сглаживание ямочек вокруг лодыжек, при надавливании на мягкие ткани голени остается долго сохраняющаяся заметная ямочка, а после ночного отдыха он уменьшается, однако полностью как правило не исчезает.

 

Вторым по значимости симптомом ПТФБ является чувство тяжести и боль в пораженной конечности, усиливающаяся при длительном пребывании в неподвижном ортостазе (стоя или сидя без движений в голеностопном суставе). Боль тянущая, тупая, распирающая, лишь изредка бывает интенсивной, успокаивается в положении лежа с приподнятой ногой. Нередко беспокоят судороги икроножных мышц во время длительного стояния и в ночное время. Иногда самостоятельные боли в конечности отсутствуют, но появляются при пальпации икроножных мышц, надавливании на внутренний край подошвы или сдавливании тканей между берцовыми костями.

 

В 65-70% случаев развивается вторичное варикозное расширение подкожных вен (варикозный синдром). Для большинства пациентов типичным является рассыпной тип расширения боковых ветвей основных венозных стволов на голени и стопе. Сравнительно редко наблюдается расширение стволов БПВ или МПВ.

 

ПТФБ является одной из главных причин тяжелых и быстропрогрессирующих трофических расстройств с ранним развитием венозной трофической язвы, которая обычно локализуется в типичном месте — на внутренней поверхности нижней трети голени пораженной конечности, выше внутренней лодыжки. Образованию язвы предшествуют другие трофические изменения: потемнение кожи (гиперпигментация, вследствие просачивания эритроцитов и их дегенерации), уплотнение кожи (вследствие развития соединительной ткани на фоне хронической гипоксии), воспалительные изменения кожи и подкожной клетчатки (венозная экзема и индуративный целлюлит, вследствие стаза крови и выхода из капилляров активированных лейкоцитов), участки белой атрофии (вследствие глубокой дегенарации кожи на фоне хронических воспалительно-дистрофических нарушений) — подробнее в разделе ХВН.

 

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов различают четыре клинические формы посттромбофлебитического синдрома:

  • отечно-болевую,
  • варикозную,
  • язвенную,
  • смешанную. 

Диагностика.

Помимо клинической картины, золотым стандартом диагностики тромбоза глубоких вен и следующих за ним посттромботических изменений является ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием кровотока (УЗАС, триплексное ангиосканирование), которое позволяет оценить не только структурные изменения вены (проходимость, наличие тромботических масс), но и её функциональное состояние (скорость кровотока, наличие патологических токов крови, состоятельность клапанов).

УЗАС при ПТФБ преследует несколько целей:

  • первичная диагностика наличия и возраста посттромботических изменений при подозрении на ПТФБ;
  • динамическое наблюдение за состояние венозного русла и течением процесса реканализации с момента прекращения прогрессирования тромботического процесса;
  • исключения повторного тромбоза глубоких вен, как правило имеющего скудную клиническую картину; ??оценка состояния подкожных вен и перфорантов.

Лечение.

Лечение посттромбофлебитического синдрома преимущественно консервативное и включает традиционные мероприятия: эластическую компрессию, коррекцию образа жизни, лечебную физкультуру и гимнастику, физиотерапевтические мероприятия, фармакотреапию, направленную как на купирование явлений хронической венозной недостаточности, так и на предотвращение рецидива тромбоза, местное лечение трофических расстройств.

Предотвращение повторного тромбоза глубоких вен.

Всем пациентам перенесшим тромбоз глубоких вен показано проведение антикоагулянтной терапии прямыми (гепарин, фраксипарин, фондапаринукс) или непрямыми (варфарин) антикоагулянтами. Срок терапии определяется индивидуально на основании причин развития ТГВ и сохранения факторов риска. При спровоцированном тромбозе глубоких вен (травма, операция, острое заболевание, длительная иммобилизация) срок антикоагулятной терапии составляет от 3-х (при локализации процесса в венах голени) до 6 (вены бедра) месяцев. При идиопатическом тромбозе (причину которого установить не удалось) срок приема антикоагулянтов должен составлять не менее 6 месяцев. При рецидивирующем тромбозе, наличии подтвержденной тромбофилии (заболевания крови со склонностью к тромбозу), онкологического заболевания, имплантации постоянного кава-фильтра антикоагулянты необходимо принимать неопределенно долго (пожизненно).

 

Основной предраспологающий фактор и характер ТГВ нижней конечностей  Длительность терапии
Обратимый фактор риска (травма, операция, острое нехирургическое заболевание) 3 месяца (голень) 6 месяцев (проксимальный тромбоз)
Впервые возникший (идиопатический) От 6 месяцев до неопределенно долгого лечения у больных с проксимальным ТГВ и низким риском кровотечений
Рецидивирующий Неопределенно долго (пожизненно)
Некоторые тромбофилии (антифосфолипидный синдром, дефицит протеинов С или S, гомозиготность по фактору V Лейден, гомозиготы по варианту протромбина G20210A) Неопределенно долго (пожизненно)
Имплантация кава-фильтра Неопределенно долго (пожизненно)
Онкология Как минимум до излечения рака

 

Эластическая компрессия

Компрессионная терапия применяется на протяжении всего периода лечения хронической венозной недостаточности и трофической язвы голени. Эффективность компрессионной терапии подтверждена многолетними клиническими наблюдениями. Длительное использование хорошо подобранных для пациента эластичных чулок или бинтов позволяет добиться улучшения в 90% и заживления язвы голени в 90-93% случаев. В зависимости от степени выраженности трофических нарушений показано применение эластического бандажа из бинтов средней и короткой растяжимости или специального индивидуально подобранного компрессионного трикотажа 2-3 класса компрессии.

Фармакотерапия

Медикаментозная терапия ПТФБ направлена на борьбу с явлениями хронической венозной недостаточности. Для этого применяют разнообразные препараты улучшающие микроциркуляцию, реологию крови, увеличивающие венозный тонус, защищающие стенку сосуда от повреждения, препятствующие выходу активированных лейкоцитов в окружающие ткани, улучшающие лимфодренажную функцию. Наиболее часто используются поливалентные флеботоники, из которых наибольшую доказанную эффективность в борьбе с отеком, тяжестью в ногах, судорогами икроножных мышц, трофическими расстройствами проявляет микронизированная очищенная фракция диосмина (детралекс). Также применяются противовоспалительные препараты в виде топических форм (мази и гели), дезаггреганты, курсы инфузионно-реологической терапии.

 

Медикаментозное лечение необходимо проводить периодическими курсами длительностью до 2-2,5 мес. Лечение должно быть строго индивидуализировано в соответствии с клиническими проявлениями болезни.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение посттромбофлебитического синдрома обычно применяют после завершения процесса реканализации глубоких вен, когда восстанавливается кровоток в глубоких, коммуникантных и поверхностных венах. При частичной или полной реканализации глубоких вен, сопровождающейся расширением подкожных вен, операцией выбора является сафенэктомия в сочетании с перевязкой несостоятельных перфорантов.

 

Операция позволяет ликвидировать стаз крови в варикозно-расширенных подкожных венах, устранить ретроградный кровоток по коммуникантным венам, уменьшить венозную гипертензию в области пораженной голени, ускорить кровоток по глубоким венах и уменьшить риск развития повторного тромбоза и, следовательно, улучшить кровообращение в микроциркуляторном сосудистом русле.

 

В случае же недостаточной реканализации глубоких вен операция на подкожной венозной системе может оказаться пагубной и ухудшить состояние пациента в связи с устранением коллатерального пути оттока крови. Поэтому показания к оперативному вмешательству на подкожных венах при ПТФБ должны определяться очень строго и индивидуально.

Посттромбофлебитический синдром: причины, симптомы и лечение

Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) – это хроническая и тяжело излечимая венозная патология, которая вызывается тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Эта сложно протекающая форма хронической венозной недостаточности проявляется выраженными отеками, трофическими нарушениями кожного покрова и вторичным варикозным расширением вен. По данным статистики, ПТФС наблюдается у 1-5% населения планеты, впервые проявляется через 5-6 лет после первого эпизода глубокого тромбоза вен нижних конечностей и наблюдается у 28% пациентов с венозными заболеваниями.

Причины

Основной причиной развития ПТФС является тромб, который образовывается в глубоких венах. В большинстве случаев тромбоз любых вен заканчивается частичным или полным лизисом тромба, но в тяжелых случаях сосуд полностью облитерируется и наступает полная венозная непроходимость.

Начиная со 2-3 недели образования тромба происходит процесс его рассасывания. В результате его лизиса и воспалительного процесса в сосуде на венозной стенке появляется соединительная ткань. В дальнейшем вена утрачивает клапанный аппарат и становится похожа на склерозированную трубку. Вокруг такого деформированного сосуда формируется паравазальный фиброз, который сдавливает вену и приводит к повышению внутривенозного давления, рефлюксу крови из глубоких вен в поверхностные и тяжелым нарушениям венозного кровообращения в нижних конечностях.

Эти необратимые изменения в 90 % случаев оказывают свое негативное влияние на лимфатическую систему и уже через 3-6 лет приводят к посттромбофлебитическому синдрому. У больного появляются выраженные отеки, венозная экзема, склерозирование кожи и подкожно-жировой клетчатки. В случае осложнений на пораженных тканях образовываются трофические язвы.


Клинические формы посттромбофлебитического синдрома

В зависимости от наличия и выраженности тех или иных симптомов, посттромбофлебитический синдром может протекать в следующих формах:

  • варикозная;
  • отечно-болевая;
  • язвенная;
  • смешанная.

В течении посттромбофлебического синдрома наблюдается две стадии:

  • I – окклюзия глубоких вен;
  • II – реканализация и восстановление кровотока по глубоким венам.

По степени нарушений гемодинамики выделяют такие стадии:

  • субкомпенсация;
  • декомпенсация.

Основные симптомы

Больной, заметив у себя какие-либо из нижеперечисленных симптомов, должен незамедлительно обратиться к врачу для проведения всестороннего обследования, уточнения диагноза и назначения курса лечения:

  1. Образование на поверхности кожи ног бугорков на отдельных участках вен, сеточек и сосудистых звездочек.
  2. Длительные и выраженные отеки.
  3. Ощущение быстрой утомляемости и тяжести в ногах.
  4. Эпизоды судорог.
  5. Снижение чувствительности в нижних конечностях.
  6. Ощущения онемения и «ватных» ног, усиливающиеся при ходьбе или длительном пребывании в положении стоя.

Клиническая картина

В большинстве случаев отечный синдром при ПТФС напоминает своим течением отеки, которые наблюдаются при варикозной болезни. Он может развиваться вследствие нарушения оттока жидкости из мягких тканей, нарушения циркуляции лимфы или из-за напряжения мышц и увеличения их в размере. Около 12% пациентов с тромбозом глубоких вен наблюдают этот симптом уже через год после начала заболевания, а по истечении периода в шесть лет эта цифра достигает 40-50%.

Больной начинает замечать, что кожа в области голени становятся припухлой к концу дня. При этом большая отечность наблюдается на левой ноге. Далее отек может распространяться на область лодыжки или бедра. Пациенты часто отмечают, что не могут застегнуть молнию на сапоге и обувь начинает сдавливать ногу (особенно к вечеру), а после нажатия пальцем на область припухлости на коже остается ямка, которая длительное время не расправляется. При ношении носков или гольфов с плотной резинкой на ноге остаются следы.

Утром, как правило, отечность уменьшается, но полностью не исчезает. Больной постоянно ощущает тяжесть, скованность и усталость в ногах, а при попытке «потянуть» ногу появляется ноющая и тупая боль распирающего характера, усиливающаяся при длительном нахождении в одной позе. При возвышенном положении нижней конечности боль стихает.

Иногда появление боли сопровождается судорогой. Особенно часто это наблюдается при длительной ходьбе, в ночное время или при длительном нахождении в неудобной позе. В некоторых случаях больной не наблюдает боли и ощущает ее только при прощупывании ноги.

У 60-70% больных с прогрессирующим посттромбофлебитическим синдромом наблюдается повторное развитие варикозной болезни. В большинстве случаев расширяются боковые глубокие вены главных венозных стволов стопы и голени, а расширение структуры стволов большой и малой подкожной вены наблюдается намного реже. По данным статистики, у 10% больных с посттромбофлебитическим синдромом наблюдаются трофические язвы, которые чаще локализируются на внутренней стороне лодыжек или на голени. Их появлению предшествуют заметные трофические нарушения кожного покрова:

  • кожа темнеет и гиперпигментируется;
  • появляются уплотнения;
  • в глубоких слоях подкожно-жировой клетчатки и на поверхности кожи наблюдаются признаки воспаления;
  • перед появлением язвы определяются белесые участки атрофированных тканей;
  • трофические язвы часто вторично инфицируются и протекают длительно.

Диагностика

Для диагностики посттромбофлебитического синдрома, наряду с проведением осмотра больного и ряда функциональных проб (Дельбе-Пертеса, Пратта и др.), применяется методика ультразвукового ангиосканирования с цветным картированием кровотока. Именно этот метод исследования позволяет врачу с высокой точностью определять пораженные вены, выявлять наличие тромбов и непроходимость сосудов. Также специалист может определить работоспособность клапанов, скорость кровотока в венах, наличие патологического кровотока и оценить функциональное состояние сосудов.

При выявлении поражения подвздошных или бедренных вен больному показано выполнение тазовой флебографии или флебосцинтиграфии. Также для оценки характера нарушения гемодинамики больным с ПТФС может быть показана окклюзионная плетизмография и ультразвуковая флюометрия.

Лечение

Посттромбофлебический синдром и сопутствующая ему хроническая венозная недостаточность не поддаются полному излечению. Основные цели лечения направлены на максимальное замедление прогрессирования заболевания. Для этого могут применяться:

  • компрессионная терапия: ношение компрессионного белья и бинтование конечности эластичными бинтами для устранения венозной гипертензии;
  • коррекция образа жизни: достаточная двигательная активность, отказ от вредных привычек и коррекция пищевого рациона;
  • медикаментозная терапия: прием лекарственных препаратов, которые способны улучшать состояние венозных стенок, способствуют устранению воспалительного процесса и препятствуют образованию тромбов;
  • препараты для местного лечения: применение мазей, кремов и гелей, способствующих заживлению трофических язв и нормализации кровообращения;
  • физиотерапия: способствует нормализации кровообращения в конечности и улучшает обменные процессы в коже;
  • хирургическое лечение: направлено на предотвращение эмболизации тромбов и распространение патологического процесса на другие венозные сосуды, как правило, при ПТФС применяются методики радикальных операций.

Консервативное лечение применяется при благоприятной динамике заболевания и наличии противопоказаний к выполнению хирургической операции.

Компрессионная терапия

Пациентам с хронической венозной недостаточность и трофическими язвами рекомендуется на протяжении всего лечения использовать бинтование конечности эластичными бинтами или носить компрессионные гольфы, трико или колготы. Эффективность компрессионной терапии подтверждается многолетними клиническими испытаниями: у 90% больных ее длительное применение позволяет добиваться улучшения состояния вен конечности, а у 90-93% пациентов с трофическими язвами наблюдается более быстрое заживление поврежденных участков кожи.

Как правило, на первых этапах заболевания больному рекомендуется применять для бинтования эластичные бинты, которые позволяют поддерживать необходимый в каждом данном клиническом случае уровень компрессии. По мере стабилизации состояния пациента врач рекомендует ему ношение компрессионного трикотажа (чаще гольфы).

При показаниях к использованию компрессионного трикотажа III класса больному может рекомендоваться использование специального комплекта Saphenmed ucv., который состоит из двух гольфов, создающих на уровне лодыжки суммарное давление покоя в 40 мм. В структуру материала внутреннего чулка входят растительные составляющие, способствующие более быстрому течению регенеративных процессов и оказывающие тонизирующее воздействие на вены. Их применение удобно и тем, что изделия легко одеваются, и один из гольфов может сниматься на период ночного сна для уменьшения дискомфортных ощущений.

Иногда ношение повязок из эластичных бинтов или изделий из компрессионного трикотажа причиняет больному значительный дискомфорт. В таких случаях врач может рекомендовать пациенту наложение бандажа из специальных цинкосодержащих нерастяжимых бинтов от немецкого производителя Varolast. Они способны создавать низкую компрессию в состоянии покоя и высокую в состоянии двигательной активности. Это полностью устраняет ощущения дискомфорта, которое может наблюдаться при использовании обычных компрессионных средств, и гарантирует устранение стойких венозных отеков. Также бинты Varolast с успехом применяются для лечения открытых и долго незаживающих трофических язв. В их состав входит цинковая паста, которая оказывает стимулирующее воздействие на ткани и ускоряет процесс их регенерации.

При тяжелом течении посттромбофлебитического синдрома, прогрессирующей венозной лимфедеме и долго заживающих трофических язвах для компрессионной терапии может применяться методика пневматической интермиттирующей компрессии, которая проводится при помощи специального аппарата, состоящего из ртутных и воздушных камер. Это приспособление создает интенсивную последовательную компрессию на различные участки нижней конечности.

Коррекция образа жизни

Всем больным с посттромбофлебитическим синдромом рекомендуется соблюдение таких правил:

  1. Регулярное диспансерное наблюдение у флеболога или сосудистого хирурга.
  2. Ограничение физической нагрузки и рациональное трудоустройство (не рекомендуется работа, связанная с длительным пребыванием на ногах, тяжелый физический труд, работа в условиях пониженной и повышенной температуры).
  3. Отказ от вредных привычек.
  4. Занятия ЛФК с дозированием физической нагрузки в зависимости от рекомендаций врача.
  5. Соблюдение диеты, подразумевающей исключение из рациона продуктов и блюд, которые способствуют сгущению крови и вызывают поражение сосудов.

Медикаментозная терапия

Для лечения хронической венозной недостаточности, которая сопровождает посттромбофлебитический синдром, применяются лекарственные средства, способствующие нормализации реологических показателей и микроциркуляции крови, защите сосудистой стенки от повреждающих факторов, стабилизации лимфодренажной функции и предотвращению выхода активированных лейкоцитов в окружающие мягкие ткани. Медикаментозная терапия должна проводиться курсами, длительность которых составляет около 2-2,5 месяцев.

Российские флебологи рекомендуют схему терапии, состоящую из трех последовательных этапов. На I этапе, длительность которого составляет около 7-10 дней, используются препараты для парентерального введения:

  • дезагреганты: Реополиглюкин, Трентал, Пентоксифиллин;
  • антиоксиданты: витамин В6, Эмоксипин, Токоферол, Милдронат;
  • нестероидные противовоспалительные препараты: Кетопрофен, Реопирин, Диклоберл.

В случае образования трофических гнойных язв больному, после проведения посевов на флору, назначаются антибактериальные препараты.

На II этапе терапии, наряду с антиоксидантами и дезагрегантами, больному назначают:

Длительность этого этапа лечения определяется индивидуальными клиническими проявлениями и составляет от 2 до 4 недель.

На III этапе медикаментозной терапии больному рекомендуется прием поливалентных флеботоников и различных препаратов для местного применения. Длительность их приема составляет не менее 1,5 месяцев.

Также в схему лечения могут включаться легкие фибринолитики (Никотиновая кислота и ее производные), мочегонные и средства, снижающие агрегацию тромбоцитов (Аспирин, Дипиридамол). В случае трофических нарушений рекомендуются антигистаминные препараты, АЕвит и Пиридоксин, а при наличии признаков дерматита и аллергических реакций – консультация дерматолога для назначения дальнейшего лечения.

Препараты для местного лечения

Наряду с препаратами для внутреннего применения, при лечении посттромбофлебитического синдрома активно применяются средства для местного воздействия в виде мазей, кремов и гелей, оказывающих противовоспалительное, флебопротекторное или антитромботическое действие:

  • Гепариновая мазь;
  • мазевые формы Троксерутина и Рутозида;
  • Лиотон;
  • Венобене;
  • Индовазин;
  • Венитан;
  • Троксевазин;
  • Венорутон;
  • Цикло 3 крем и др.

Препараты с различным действием должны применяться с определенными интервалами в течение дня. Средство необходимо наносить на предварительно очищенную кожу легкими массажными движениями несколько раз в сутки.

Физиотерапия

На разных этапах лечения посттромбофлебитического синдрома могут применяться различные физиотерапевтические процедуры:

  • для тонизации вен: внутриорганный электрофорез с применением венотоников;
  • для уменьшения лимфостаза: сегментарная вакуумтерапия, электрофорез с протеолитическими ферментами, лимфодренажный массаж, НЧ-магнитотерапия;
  • для дефибротизации: электрофорез с дефиброзирующими препаратами, йодобромные и радоновые лечебные ванны, ультразвуковая терапия, пелоидотерапия;
  • для коррекции вегетативной нервной системы: СУФ-облучение, диадинамотерапия, ВЧ-магнитотерапия;
  • для ускорения регенерации тканей: НЧ-магнитотерапия, местная дарсонвализация;
  • для гипокоагулирующего эффекта: электрофорез с антикоагулирующими препаратами, лазеротерапия с инфракрасным облучением, сероводородные и хлоридно-натриевые ванны;
  • для стимуляции мышечного слоя венозных стенок и улучшения гемодинамики: импульсная магнитотерапия, амплипульстерапия, диадинамотерапия;
  • для устранения гипоксии тканей: оксигенобаротерапия, озоновые ванны.

Хирургическое лечение

Для лечения посттромбофлебитического синдрома могут применяться различные виды хирургических операций, а показания к той или иной методике определяются строго индивидуально в зависимости от клинических и диагностических данных. Среди них наиболее часто проводятся вмешательства на коммуникантных и поверхностных венах.

В большинстве случаев назначение хирургического лечения может выполняться после восстановления кровотока в глубоких, коммуникантных и поверхностных венозных сосудах, которое наблюдается после их полной реканализации. В случае незавершенной реканализации глубоких вен проведение операции на подкожных венах может приводить к существенному ухудшению состояния здоровья больного, т. к. во время вмешательства устраняются коллатеральные пути венозного оттока.

В некоторых случаях, для восстановления пораженных и разрушенных венозных клапанов может применяться методика Псатакиса по созданию в подколенной вене экстравазального клапана. Ее суть заключается в имитации своеобразного вентильного механизма, который во время ходьбы сдавливает пораженную подколенную вену. Для этого во время вмешательства хирург выкраивает из сухожилия тонкой мышцы узкую полоску с ножкой, проводит ее между подколенной веной и артерией и фиксирует к сухожилию двуглавой мышцы бедра.

При поражении окклюзией подвздошных вен может проводиться операция Пальма, которая подразумевает создание надлобкового шунта между пораженной и нормально функционирующей веной. Также при необходимости усиления объемного венозного кровотока данная методика может дополняться наложением артериовенозных фистул. Главным недостатком операции Пальма является высокий риск повторного тромбирования сосудов.

В случае окклюзии вен в бедренно-подколенном сегменте, после удаления пораженной вены может выполняться шунтирование удаленного участка аутовенозным трансплантатом. При необходимости, для устранения рефлюкса крови, могут проводиться вмешательства, которые направлены на резекцию реканализированных вен.

Для устранения венозной гипертензии, застоя крови и ретроградного кровотока при расширении подкожных и завершившейся реканализации глубоких вен больному может рекомендоваться выполнение такой операции выбора, как сафенэктомия с перевязкой коммуникантных вен по Коккету, Фелдеру или Линтону. После выписки пациента, перенесшего такое хирургическое вмешательство, из стационара больной должен постоянно проходить профилактические курсы медикаментозного и физиотерапевтического лечения, носить компрессионный трикотаж или выполнять бинтование ног эластичными бинтами.

Большинство флебологов и ангиохирургов считают основной причиной развития посттромбофлебитического синдрома несостоятельность поврежденного клапанного аппарата вен. В связи с этим уже многие годы ведутся разработки и клинические испытания новых методик корригирующего хирургического лечения венозной недостаточности, которые направлены на создание искусственных вне- и внутрисосудистых клапанов.

В настоящее время предложено множество способов по коррекции сохранившихся пораженных венозных клапанов, а при невозможности восстановления существующего клапанного аппарата может выполняться трансплантация здоровой вены с клапанами. Как правило, эта методика применяется для реконструкции сегментов подколенной или большой подкожной вены, а в качестве материала для пересадки берется участок подмышечной вены с клапанами. Успешно данная операция завершается примерно у 50% пациентов с посттромбофлебитическим синдромом.

Также для восстановления клапана подколенной вены может применяться экстравазальный корректор Веденского, представляющий собой спираль из фторопласта, меандровые спирали из нитинола, лигатурный способ и интравенозная вальвулопластика. Пока эти методы хирургического лечения посттромбофлебитического синдрома находятся в стадии разработки и не рекомендованы для широкого применения.

Посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ)

Звоните и записывайтесь! Всегда будем рады помочь Вам!

Посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ, посттромбофлебитический синдром) – заболевание, возникающее после перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Не всякий тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) вызывает посттромбофлебитическую болезнь (ПТФБ). Существует закономерность: чем выше уровень тромбоза, тем более вероятно развитие ПТФБ и тем сильнее выражены ее проявления. Так, после тромбоза глубоких вен голени ПТФБ либо не развивается, либо протекает довольно благоприятно – небольшой отек к концу дня, легко поддающийся лечению, отсутствие трофических расстройств, трофических язв.

Услуга Стоимость (руб)
Прием врача флеболога, (к.м.н.)  первичный  1500
Прием врача флеболога, (к.м.н.) повторный 
1000
УЗИ вен нижних конечностей 2000
Перевязка при трофической язве 900

После перенесено тромбоза тромб в вене постепенно «рассасывается», происходит восстановление кровотока по вене (реканализация). Она может быть полной или частичной, в некоторых случаях реканализации не происходит вообще. Проблема состоит в том, что даже при полной реканализации после тромбоза вена не функционирует нормально. Это связано с тем, что при тромбозе разрушаются клапаны внутри вены, которые обеспечивают ток крови в одном направлении (снизу вверх, к сердцу). Как следствие, нарушается отток крови от конечности, что ведет к повышению давления в венозной системе конечности и развитию симптомов заболевания.

Симптомы, диагностика посттромбофлебитической болезни (ПТФБ).

Ведущий симптом ПТФБ – отек. Локализация отека зависит от уровня тромбоза. После тромбоза глубоких вен голени отек бывает в области лодыжек и стопы, подколенной вены – нижней трети голени и стопы, бедренной вены – нижней трети бедра, голени и стопы, подвздошно-бедренного сегмента – всей нижней конечности.

Выраженность отека бывает разной – от едва заметного до тяжелого, когда пораженная конечность может быть в 2-3 раза толще здоровой.

Отек обычно больше выражен к вечеру, после ночного отдыха практически исчезает. Отекает, как правило, только одна конечность. Исключение составляет ПТФБ после тромбоза нижней полой вены, что встречается довольно редко и протекает очень тяжело.

С течением заболевания, при отсутствии эффекта от лечения, отек становится плотным, перестает исчезать после ночного отдыха.

Другой симптом ПТФБ – боль, обычно ощущается в виде чувства тяжести, распирания в голени, усиливается к вечеру или после длительного пребывания на ногах. При тяжелом и длительном течении заболевания, особенно при наличии трофических язв, боль может быть довольно сильной и резистентной к обезболивающим средствам.

Один из симптомов ПТФБ – расширение подкожной венозной сети – проявляет себя как при варикозной болезни расширением подкожных и ретикулярных вен. Это связано с тем, что при неполном восстановлении проходимости вены после тромбоза (реканализации), отток крови начинает осуществляться по подкожным венам, которые на фоне постоянных перегрузок большими объемами крови начинают варикозно расширяться.

При длительном и тяжелом течении ПТФБ возникают осложнения, такие же, как и при варикозной болезни – потемнение кожи внизу голени (гиперпигментация), зуд, дерматит, экзема, трофические язвы. При ПТФБ осложнения протекают обычно тяжелее, чем при варикозной болезни, отличаются упорным течением и резистентностью к лечению.

Из инструментальных методов диагностики наиболее информативно УЗИ вен нижних конечностей.

Лечение посттромбофлебитической болезни (ПТФБ).

Лечение направлено на улучшение оттока крови от конечности, укрепление венозной стенки, улучшение лифодренажной системы.

Основное лечение – эластическая компрессия, применяется компрессионный трикотаж 2-3 класса (степень сжатия) компрессии. Обычно назначают чулок с застежкой на поясе. При локализации отека только на голени и стопе (после тромбоза вен голени) допускается ношение компрессионных гольфов.

Обязательно, в течение нескольких месяцев после перенесенного тромбоза глубоких вен, назначают непрямые антикоагулянты (варфарин) под контролем МНО (показатель свертываемости).

Применяют, также, флеботоники (детралекс, флебодиа), антиагреганты (тромбо-АСС), системные ферментные препараты (вобэнзим, флогэнзим) мази и гели (лиотон-гель, троксевазин-гель).

При развитии осложнений (дерматит, рожа, трофические язвы и др.) проводят соответствующее лечение.

Рекомендации по лечебной физкультуре и коррекции режима труда и отдыха — такие же, как при варикозной болезни.

Хирургическое лечение ПТФБ обычно сводится к удалению варикозно расширенных подкожных вен (при наличии инструментальных данных (УЗИ) о восстановленной проходимости (реканализации) тромбированных вен) и перевязке несостоятельных перфорантных вен. Это позволяет улучшить кровоток по реканализованным глубоким венам. Другие хирургические методы (трансплантация вен с дееспособными клапанами, шунтирующие операции и др.) обычно малоэффективны и широкого распространения не получили.

Пациенты с ПТФБ должны постоянно наблюдаться у флеболога.


Адрес Метро Телефон

г. Москва, Милютинский пер.   

д. 15

Чистые пруды

Тургеневская

Запись на прием: +7(495) 532-57-12;

Вызов врача на дом: +7(926) 231-73-63;



ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ

виды, причины возникновения, симптомы, диагностика, лечение и профилактика + фото

Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей — это заболевание, поражающее глубокие вены ног. Его последствиями становится сужение этих сосудов, препятствующее нормальной циркуляции крови. В зависимости от того, где расположен патологический участок, возникают разные проявления — от лёгких симптомов (боль или усталость ног) до сильных отёков и трофических язв (ран), нарушающих возможность ходьбы. Самое страшное то, что даже современные методы лечения далеко не всегда гарантируют полное выздоровление, если изменения в венах приобретают необратимый характер. Почему же эта болезнь такая сложная и коварная? Что нужно делать для того, чтобы избавиться от неё?

Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей

Под термином «посттромбофлебитический синдром» подразумевается комплекс патологических изменений глубоких вен конечностей в виде:

  • наличия тромбов в просвете вены;
  • воспаления стенок сосуда в местах расположения тромбов;
  • сужения венозного просвета, вызванного воспалением и тромбами, препятствующего нормальному кровотоку;
  • застоя крови ниже места сужения, приводящего к нарушению структуры и функции всех тканей в поражённом сегменте конечности.

Болезнь возникает через 4 недели после перенесённого острого воспалительного процесса в глубоких венах — флеботромбоза (тромбофлебита).

ТромбофлебитТромбофлебит

Тромбофлебит — главная причина развития посттромбофлебитического синдрома

Чаще всего такие изменения затрагивают нижние конечности, но возможно и поражение верхних. Поэтому на практике в основном приходится сталкиваться с диагнозом — посттромбофлебитический синдром (ПТФС) нижних конечностей. Существует несколько других названий:

  • постфлебитический синдром;
  • посттромботическая болезнь;
  • посттромботическая венозная недостаточность.

Интересно знать! Согласно современным представлениям, правильнее всего использовать название посттромбофлебитическая болезнь, или ПТФБ нижних конечностей. Это связано с тем, что патологический процесс имеет хроническое течение, которое отличается постепенной сменой стадий, соответствующих характеру изменений глубоких вен. А это больше, чем просто синдром (набор однотипных симптомов и проявлений).

Классификация заболевания

Единая общепринятая классификация ПТФБ пока не разработана. Сосудистые хирурги и флебологи старшего поколения выделяли несколько форм болезни:

  • отёчную;
  • болевую;
  • варикозную;
  • язвенную;
  • смешанную (сочетание разных форм, например, отёчно-варикозно-язвенная).

Но классифицировать её по симптомам, которые имеются у больного, как это делали ранее, не совсем правильно. Диагноз, построенный по такому принципу, не отражает всех особенностей патологии.

Современный взгляд специалистов базируется на выделении в посттромбофлебитическом синдроме нижних конечностей трёх ключевых особенностей.

Классификация посттромбофлебитического синдрома — таблица

Почему возникает заболевание

ПТФС — вторичная болезнь. Это значит, что она является следствием и продолжением другой патологии — острого флеботромбоза. Только это заболевание может выступать в роли этиологического фактора — единственной причины посттромбофлебитического синдрома.

Для того чтобы произошёл запуск патологических изменений в глубоких венах, сначала в них должны образоваться тромбы. Этот процесс всегда происходит очень быстро и внезапно (в течение нескольких часов). Такое заболевание называют острым флеботромбозом или тромбофлебитом глубоких вен. Оно характеризуется такими же изменениями венозной стенки, как и при ПТФС — воспаление и тромбы, но они только начинаются и могут быть обратимыми.

Причины ПТФСПричины ПТФС

Образование тромбов в глубоких венах — причина ПТФС

Считается, что острый флеботромбоз (тромбофлебит глубоких вен) протекает 4 недели. По прошествии этого времени патологический процесс уже расценивается, как посттромбофлебитическая болезнь или синдром.

Что происходит с венами — механизмы развития болезни

Кровь по глубоким венам нижних конечностей оттекает в направлении от стопы к бедру, а затем к сердцу. Если на любом участке этой системы возникает препятствие, то сосуды, лежащие под ним, испытывают повышенное давление. Со временем они не в состоянии удерживать и транспортировать кровь, что становится причиной её распространения на подкожные вены. В результате этого они извиваются и расширяются в виде варикозных узлов.

Если давление продолжает удерживаться, застоявшаяся кровь пропотевает через венозную стенку, вызывая воспаление в тканях, — коже, мышцах, сухожилиях. Со временем они утрачивают свою нормальную структуру, происходит их некроз (омертвение) с образованием в этих местах больших и глубоких незаживающих ран — трофических язв.

Течение ПТФБ зависит от нескольких факторов:

  1. Диаметра и расположения поражённой вены — чем она крупнее, тем на большую часть конечности будет распространяться венозная недостаточность (застой крови).
  2. Объёма и протяжённости участков воспаления с тромбами — чем они больше, тем медленнее рассасываются, хуже восстанавливается просвет, сильнее происходит рубцовое сужение вены.
  3. Вовлечённости венозных клапанов. Это грозит необратимым нарушением кровообращения, выраженной венозной недостаточностью.
  4. Вовлечённости перфорантных вен, через которые кровь сбрасывается в подкожную систему с целью создания обходных путей и облегчения оттока.
  5. Наличия вялотекущего воспаления в вене. При этом тромбы продолжают образовываться, распространяясь на здоровые участки венозной стенки в обе стороны от первичного места поражения (вверх и вниз). При таких обстоятельствах просвет вены не восстановится никогда.

Интересно знать! Около 10% больных ПТФС утверждают, что никогда не переносили острый флеботромбоз. Такое возможно при скрытом течении этого заболевания с умеренным отёком больной ноги.

Развитие заболевания — фотогалерея

Тромб
Образование тромба в бедренной вене, перекрывающего ее просвет
Застой крови
Из-за застоя крови давление в венах ниже места сужения повышено
Воспаление
Тромбы со временем рассасываются, но воспаление разрушает венозные клапаны
Вены
Из глубоких вен кровь сбрасывается в поверхностные через перфоранты, что вызывает варикоз

Наиболее частые симптомы и проявления у мужчин и женщин

Клиническая картина при посттромбофлебитическом синдроме представлена симптомами хронической венозной недостаточности. Они одинаковы для женщин и мужчин и зависят только от степени расстройств венозного кровообращения.

Около 15% больных отмечают выраженные симптомы на первом году развития ПТФС. Через 5 лет эта цифра повышается до 60%. У 10% из них уже успевают возникнуть трофические язвы.

Симптомы ПТФС — таблица.

Симптомы болезни — фотогалерея

Методы диагностики — насколько они достоверны

Для постановки диагноза ПТФБ достаточно выявить характерные признаки и симптомы в ходе обычного осмотра. Но дополнительные исследования обязательны.

  1. Ультразвуковая доплерография. Позволяет точно выявить, в какой именно вене возникли тромбы, насколько сильно они перекрывают просвет, какова протяжённость суженного участка.
  2. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (цветное картирование) — ещё более детальное, чем при доплерографии изучение структуры глубоких вен на экране монитора не в чёрно-белом, а в цветном изображении. Определяет особенности и скорость кровотока, наличие сброса крови по перфорантным венам, которые соединяют глубокие вены с поверхностными, состояние их клапанов.
  3. Коагулограмма — исследование крови, определяющее насколько она густая, как быстро происходит свёртывание, склонность к образованию тромбов и сгустков.
  4. Рентгенконтрастная флебография (венография) — наполнение вен нижних конечностей препаратами, которые видимые для рентгеновских лучей. Выполнив снимок, можно получить изображение всех вен, по которому изучаются особенности венозного рисунка, локализация сужения, его степень и другие детальные характеристики.
  5. Радиоизотопная флебография (сцинтиграфия вен нижних конечностей) — специальный метод получения изображения венозного рисунка при помощи введённых радиоизотопных препаратов. Они издают слабое излучение, которое улавливается специальными датчиками, а изображение выводится на цифровой монитор.

Основные методы диагностики посттромбофлебитического синдрома — ультразвуковые (допплерография и дуплексное сканирование). Они могут проводится неограниченное количество раз, абсолютно безвредны для больного, дают исчерпывающую информацию о состоянии венозной системы нижних конечностей и возможность контролировать эффективность лечения.

Методы диагностики — галерея

УЗИ вен
УЗИ вен — простой и надежный метод диагностики ПТФС
Дуплексное УЗИ вен
Дуплексное ангиосканирование вен позволяет детально изучить их структуру
Венография ног
Рентгенконтрастное исследование вен нижних конечностей позволяет определить локализацию и степень сужения

Методы лечения

Комплексный подход в лечении посттромбофлебитической болезни подразумевает:

  • соблюдение диеты;
  • коррекцию образа жизни;
  • медикаментозное лечение;
  • компрессионное и местное лечение;
  • ЛФК и физиотерапевтические процедуры.

Особенности питания

Больные ПТФБ должны придерживаться диеты номер 10, суть которой в:

  • ограничении жидкости и соли;
  • исключении острых блюд, специй, пряностей и приправ;
  • ограничении калорийной, жирной пищи животного происхождения;
  • обогащении рациона пищей растительного происхождения, блюдами из рыбы, растительными маслами и другими источниками Омега-3.

Такая диета создаёт наиболее благоприятные условия для кровообращения и одновременно обеспечивает потребности организма в пищевых веществах и энергии.

Коррекция образа жизни

Каждый больной ПТФС может повлиять на течение заболевания, соблюдая рекомендации по образу жизни.

Особенности образа жизни больных ПТФС — таблица

Медикаментозная терапия

Для устранения признаков заболевания и облегчения состояния пациента используют различные медикаментозные препараты.

Флеботоники: Детралекс, Нормовен, Троксевазин и другие

Флеботоники — это лекарства, укрепляющие и восстанавливающие структуру венозной стенки:

  • Детралекс;
  • Венодиол;
  • Флебодиа;
  • Цикло 3 форт;
  • Нормовен;
  • Троксевазин.

Важно помнить! Один из препаратов-флеботоников нужно принимать не менее 3 месяцев курсами 2–3 раза в год. При необходимости чаще и продолжительнее, но только по рекомендациям лечащего врача.

Антикоагулянты: Гепарин, Кардиомагнил, Варфарин и другие

Антикоагулянты — препараты, разжижающие кровь. В остром периоде болезни назначают сильные средства в виде инъекций (уколы):

  • Гепарин;
  • Клексан;
  • Фраксипарин;
  • Цибор.

Для поддержания свёртываемости на оптимальном уровне пожизненно нужно принимать один из таблетированных препаратов:

  • Кардиомагнил;
  • Аспирин Кардио;
  • Магникор;
  • Клопидогрель;
  • Тромбонет;
  • Варфарин.

Последний препарат — наиболее сильный антикоагулянт. Поэтому лечение им должно проходить под контролем свёртываемости крови.

Метаболические средства: Милдронат, Трентал, Соклосерил и другие

Препараты, улучшающие микроциркуляцию (кровоснабжение) и питание тканей нижних конечностей:

  • Пентоксифиллин;
  • Трентал;
  • Цитофлавин;
  • Милдронат;
  • Актовегин;
  • Соклосерил.
Дополнительные лекарства: Диклофенак, Аугментин, Венитан, Фуросемид и другие

Препараты разных групп:

  1. Противовоспалительные средства: Ревмоксикам, Диклофенак, Дексаметазон.
  2. Антибиотики при наличии трофических язв: Цефоперазон, Ципрофлоксацин, Аугментин.
  3. Витамины-антиоксиданты (Е, А, С).
  4. Мази и гели для местного нанесения на кожу нижних конечностей: Лиотон, Троксевазин, Венитан, Кремген, Гепатромбин.
  5. Мази и гели, способствующие заживлению язв: Левосин, Офлокаин, Пантестин, Актовегин, Куриозин.

Важно помнить! Мочегонные препараты при ПТФС (Лазикс, Фуросемид, Верошпирон) можно использовать коротким курсом (2–3 дня) только при выраженных отёках . Постоянный приём усугубит состояние в связи с обезвоживанием организма и сгущением крови.

Медикаментозное лечение посттромбофлебтической болезни — галерея

Компрессионная терапия: лечебный трикотаж

Обязательная составляющая лечения — компрессионное воздействие на нижние конечности. Смысл такой терапии — укрепление и сдавливание извне ослабленных вен и мягких тканей ног с целью:

  • уменьшения венозного застоя;
  • профилактики прогрессирования варикоза;
  • ускорения реканализации (восстановления просвета) глубоких вен;
  • замедления нарастания венозной недостаточности и трофических нарушений кожи.

Осуществляют компрессию при помощи эластических бинтов или специальных изделий из трикотажа: чулок, колготок, гольфов. Они бывают разные по структуре и толщине в зависимости от фирмы-изготовителя. Но самое главное различие — разделение на три класса компрессии (первый, второй, третий) в зависимости от того, насколько сильно они сдавливают ткани.

Компрессионный трикотажКомпрессионный трикотаж

Компрессионные гольфы уменьшают отек голеней и тяжесть ног при ПТФС

Лучше всего использовать не эластические бинты, а готовые изделия, так как они очень удобные и вызывают равномерное сдавливание по всему периметру конечности.

Оптимальным для пожизненного использования при ПТФС является компрессионный трикотаж второго класса.

Если больной не может носить белье с высоким классом компрессии (боль, зуд, дискомфорт), рекомендуется перейти на трикотаж с более низкими сдавливающим эффектом. Для лечения трофических расстройств (венозная экзема, дерматит, трофическая язва) накладывают специальную цинк-желатиновую повязку в виде сапожка.

Лечебная физкультура и гимнастика для ног

Каждый больной посттромбофлебитическим синдромом обязан выполнять так называемую разгрузочную гимнастику для ног. Её необходимо делать на протяжении дня, а также утром. Цель — опорожнить вены, облегчить отток крови, укрепить мышцы голеней.

Наиболее полезные упражнения и приёмы:

  1. Поднимание ног до уровня 90 градусов (чередуют правую и левую конечность).
  2. Вращательные движения ногами поочерёдно правой и левой в положении лёжа на спине.
  3. В положении стоя подъём на носочках с последующим опусканием на пятки, таким образом, чтобы сокращались только мышцы голени.ГимнастикаГимнастика

    Специальные упражнения помогут облегчить состояние больного

  4. Лёжа на спине максимально сильное разгибание стопы (вытягивание пальцев) с последующим сгибанием в обратном направлении.
  5. Ходьба босиком на пальчиках.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры носят вспомогательный характер в лечении ПТФС. Для улучшения состояния пациента используется:

  1. Прессотерапия — сеансы аппаратного компрессионного лечения. Заключается в постепенном и дозированном сдавливании нижних конечностей. На человека надевают специальные штаны, в которые в течение часа нагнетается воздух. Сдавливая мягкие ткани, он улучшает венозное кровообращение.ПрессотерапияПрессотерапия

    Прессотерапия улучшает венозное кровообращение

  2. Лазеротерапия — воздействие лазерных лучей на трофические изменения кожи, что уменьшает их выраженность.
  3. Магнитотерапия — ускоряет заживление трофических язв.
  4. Электрофорез лекарственных препаратов (флеботоников, антикоагулянтов, противовоспалительных) непосредственно в ткани нижних конечностей.

Народная медицина

Наиболее распространённые народные рецепты:

  1. Чай из листьев орешника (1 столовая ложка высушенных измельчённых листьев на стакан кипятка). Принимать 2 раза в день
  2. Настой крапивы (2 столовых ложки на стакан кипятка). Принимать тёплым по полстакана 3 раза в день.
  3. Примочки на ноги из настоя простокваши и высушенной, измельчённой полыни.
  4. Компрессы на голени: золотой ус на листьях капусты.
  5. Ножные медовые компрессы с обертыванием пищевой плёнкой.

Эффективность лечения ПТФС народными средствами не подтверждена научными исследованиями. Этот метод всегда должен быть согласован с лечащим врачом. Он не может быть единственным или главным, так как ни один народный рецепт без комплексной терапии не поможет.

Хирургическое лечение

Потребность в операции при ПТФБ возникает редко. Это связано с тем, что эффективность хирургических вмешательств невысокая.

Виды операций при ПТФС — таблица
Способы оперативного лечения — фотогалерея
Флебэктомия
Флебэктомия — операция по удалению варикозно измененных вен
Перекрёстное венозное шунтирование
Перекрёстное венозное шунтирование заключается в соединении правой и левой глубоких венозных систем
Удаление изменённого участка
Пластика глубоких вен и клапанов используется при небольших участках поражения

Профилактика: что можно предпринять

Специфических мероприятий, которые достоверно могли бы предотвратить посттромбофлебитический синдром, не существует. Главное не допустить возникновения острого глубокого тромбофлебита, так как только после него развивается эта болезнь. С этой целью необходими:

  • следить за свёртываемостью крови;
  • избегать травм ног;
  • исключить длительное пребывание в положении с опущенными ногами;
  • делать разгрузочную гимнастику для ног;
  • нормализовать вес;
  • отказаться от вредных привычек.

Но если проблема уже возникла, в самые ранние сроки нужно обращаться к флебологу, сосудистому хирургу или к общему хирургу за специализированной помощью. Это может предотвратить тяжёлые последствия.

Прогноз и осложнения

Чем крупнее по диаметру глубокая вена, поражённая ПТФБ, и чем больше выражено её сужение, тем тяжелее течение и опаснее последствия.

Наиболее неблагоприятный прогноз при локализации процесса в самой крупной вене человеческого организма — нижней полой, которая собирает кровь от обеих ног и тазовых органов.

Предугадать течение посттромбофлебитического синдрома тяжело, так как очень много факторов влияет на исход патологического процесса. Говорить о реканализации (восстановлении просвета) вены можно не раньше чем через 6 месяцев. Но этого удаётся достичь не полностью и не всегда (в 70%) из-за вялотекущего продолжения воспаления, при котором тромбы распространяются вверх и вниз от первичного места поражения. Признаки хронической венозной недостаточности проходят медленно — несколько лет или даже десятилетий.

Наиболее частые варианты прогноза при ПТФС:

  1. Хроническое медленно прогрессирующее течение (50–60% больных) — отёки без выраженных трофических изменений кожи на протяжении нескольких лет или пожизненно. Возникает при поражении глубоких вен голени или бедра с неполным перекрытием просвета.
  2. Быстро прогрессирующая венозная недостаточность с образованием трофических язв в течении 5–10 лет (30–40%). Возможно при локализации ПТФБ в бедренной или вышележащих венах с полным или частичным перекрытием просвета.
  3. Полное выздоровление или летальный исход в результате возникновения самого опасного осложнения — тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), если тромбы оторвутся из вен и мигрируют в сосуды лёгких (около 10% больных).

Помните! Отказ от лечения или несоблюдение рекомендаций в 100% случаев приводит к тяжёлым последствиям.

ПТФС — видео

На сегодняшний день ПТФС — нерешённая проблема. Насколько легко его диагностировать, настолько же сложно вылечить. Но, упорно выполняя все рекомендации специалистов, можно рассчитывать на максимальный положительный результат и даже полное выздоровление.

Здравствуйте! Меня зовут Алёна. Мне 35 лет. По образованию – медик. Оцените статью: Поделитесь с друзьями!

Вам поставили диагноз тромбофлебит конечностей?

Посттромбофлебитический синдром (посттромбофлебитическая болезнь, ПТФБ, ПТФС) — симптомокомплекс, развивающийся вследствие перенесенного ранее тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Он представляет собой типичную разновидность хронической венозной недостаточности (ХВН), проявляющейся вторичным варикозным расширением вен, стойкими отеками, трофическими изменениями кожи и подкожной клетчатки голени. Согласно статистическим данным, в различных странах этим заболеванием страдает 1,5 — 5% населения.

Формирование посттромбофлебитического синдрома связано с судьбой тромба, образовавшегося в просвете пораженной вены.


Наиболее частым исходом тромбозов глубоких вен является частичное или полное восстановление проходимости вены (реканализация) с утратой клапанного аппарата, реже полное закрытие её просвета (облитерация). Процесс рассасывания тромба с замещением его соединительной тканью (организация) начинается со 2-3-й недели от начала заболевания и заканчивается частичной или полной реканализацией вены в сроки от нескольких месяцев до 3-5 лет. В результате воспалительно-дистрофических изменений вена превращается в неподатливую склерозированную трубку с разрушенными клапанами.

 

Грубые органические изменения клапанов и стенки вены ведут к возникновению патологического сброса крови сверху вниз (вертикального рефлюкса), значительному повышению давления в венах голени, расширению и развитию клапанной недостаточности перфорантных вен(путь перетока крови из поверхностной венозной системы в глубокую) с вторичной трансформацией и развитием недостаточности подкожных вен. Таким образом возникает статическая (вследствие снижения пропускной способности венозного русла) и динамическая (вследствие разрушения клапанов и возникновения патологических токов крови) венозная гипертензия, которая в свою очередь приводит к ухудшению лимфовенозной микроциркуляции, повышению проницаемости капилляров, отеку тканей, склерозу кожи и подкожной клетчатки (липодерматосклероз), развитию воспалительных изменений в коже (венозная экзема) и подкожной клетчатке (индуративный целлюлит), некрозу кожи и частому формированию трофических язв.

 

Клиническая картина ПТФБ складывается из явлений хронической венозной недостаточности разной степени выраженности и расширения подкожных вен (усиленный сосудистый рисунок или варикоз), которые берут на себя большую часть функции по обеспечению оттока крови от нижних конечностей. Лишь у 12% пациентов появляется заметная симптоматика в первый год болезни. Эта цифра возрастает на протяжении нескольких лет и к 6 годам достигает 40-48%, а у 10% этих больных выявляется трофическая язва.

Выраженный отек конечности является одним из первых и главных симптомов ПТФБ. Возникая в период острого венозного тромбоза он, по мере реканализации просвета вены и формирования коллатеральных путей, оттока постепенно регрессирует, однако полностью обычно не исчезает. Для ПТФБ характерно развития отека как в дистальных отделах конечности (голень), так и в проксимальных (бедро, при илеофеморальной локализации тромбоза), чего никогда не наблюдается при отеках другой этиологии.

 

Отек при ПТФБ развивается как за счет мышечного компонента (значительное увеличение в объеме икроножных мышц или мышечного массива бедра), так и за счет мягких тканей, что приводит к нарушению анатомической конфигурации конечности (сглаживание ямочек вокруг лодыжек, отек тыла стопы и пр.). Динамика отечного синдрома при ПТФБ имеет определенное сходство с таковой при варикозной болезни: к вечеру отек нарастает за счет мягких тканей — пациент отмечает «уменьшение в размерах обуви», появление глубокого следа от носков или гольф, отек тыла стопы, сглаживание ямочек вокруг лодыжек, при надавливании на мягкие ткани голени остается долго сохраняющаяся заметная ямочка, а после ночного отдыха он уменьшается, однако полностью как правило не исчезает.

 

Вторым по значимости симптомом ПТФБ является чувство тяжести и боль в пораженной конечности, усиливающаяся при длительном пребывании в неподвижном ортостазе (стоя или сидя без движений в голеностопном суставе). Боль тянущая, тупая, распирающая, лишь изредка бывает интенсивной, успокаивается в положении лежа с приподнятой ногой. Нередко беспокоят судороги икроножных мышц во время длительного стояния и в ночное время. Иногда самостоятельные боли в конечности отсутствуют, но появляются при пальпации икроножных мышц, надавливании на внутренний край подошвы или сдавливании тканей между берцовыми костями.

 

В 65-70% случаев развивается вторичное варикозное расширение подкожных вен (варикозный синдром). Для большинства пациентов типичным является рассыпной тип расширения боковых ветвей основных венозных стволов на голени и стопе. Сравнительно редко наблюдается расширение стволов БПВ или МПВ.

 

ПТФБ является одной из главных причин тяжелых и быстропрогрессирующих трофических расстройств с ранним развитием венозной трофической язвы, которая обычно локализуется в типичном месте — на внутренней поверхности нижней трети голени пораженной конечности, выше внутренней лодыжки. Образованию язвы предшествуют другие трофические изменения: потемнение кожи (гиперпигментация, вследствие просачивания эритроцитов и их дегенерации), уплотнение кожи (вследствие развития соединительной ткани на фоне хронической гипоксии), воспалительные изменения кожи и подкожной клетчатки (венозная экзема и индуративный целлюлит, вследствие стаза крови и выхода из капилляров активированных лейкоцитов), участки белой атрофии (вследствие глубокой дегенарации кожи на фоне хронических воспалительно-дистрофических нарушений) — подробнее в разделе ХВН.

 

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов различают четыре клинические формы посттромбофлебитического синдрома:

  • отечно-болевую,
  • варикозную,
  • язвенную,
  • смешанную. 

Диагностика.

Помимо клинической картины, золотым стандартом диагностики тромбоза глубоких вен и следующих за ним посттромботических изменений является ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием кровотока (УЗАС, триплексное ангиосканирование), которое позволяет оценить не только структурные изменения вены (проходимость, наличие тромботических масс), но и её функциональное состояние (скорость кровотока, наличие патологических токов крови, состоятельность клапанов).

УЗАС при ПТФБ преследует несколько целей:

  • первичная диагностика наличия и возраста посттромботических изменений при подозрении на ПТФБ;
  • динамическое наблюдение за состояние венозного русла и течением процесса реканализации с момента прекращения прогрессирования тромботического процесса;
  • исключения повторного тромбоза глубоких вен, как правило имеющего скудную клиническую картину; ??оценка состояния подкожных вен и перфорантов.

Лечение.

Лечение посттромбофлебитического синдрома преимущественно консервативное и включает традиционные мероприятия: эластическую компрессию, коррекцию образа жизни, лечебную физкультуру и гимнастику, физиотерапевтические мероприятия, фармакотреапию, направленную как на купирование явлений хронической венозной недостаточности, так и на предотвращение рецидива тромбоза, местное лечение трофических расстройств.

Предотвращение повторного тромбоза глубоких вен.

Всем пациентам перенесшим тромбоз глубоких вен показано проведение антикоагулянтной терапии прямыми (гепарин, фраксипарин, фондапаринукс) или непрямыми (варфарин) антикоагулянтами. Срок терапии определяется индивидуально на основании причин развития ТГВ и сохранения факторов риска. При спровоцированном тромбозе глубоких вен (травма, операция, острое заболевание, длительная иммобилизация) срок антикоагулятной терапии составляет от 3-х (при локализации процесса в венах голени) до 6 (вены бедра) месяцев. При идиопатическом тромбозе (причину которого установить не удалось) срок приема антикоагулянтов должен составлять не менее 6 месяцев. При рецидивирующем тромбозе, наличии подтвержденной тромбофилии (заболевания крови со склонностью к тромбозу), онкологического заболевания, имплантации постоянного кава-фильтра антикоагулянты необходимо принимать неопределенно долго (пожизненно).

 

Основной предраспологающий фактор и характер ТГВ нижней конечностей  Длительность терапии
Обратимый фактор риска (травма, операция, острое нехирургическое заболевание) 3 месяца (голень) 6 месяцев (проксимальный тромбоз)
Впервые возникший (идиопатический) От 6 месяцев до неопределенно долгого лечения у больных с проксимальным ТГВ и низким риском кровотечений
Рецидивирующий Неопределенно долго (пожизненно)
Некоторые тромбофилии (антифосфолипидный синдром, дефицит протеинов С или S, гомозиготность по фактору V Лейден, гомозиготы по варианту протромбина G20210A) Неопределенно долго (пожизненно)
Имплантация кава-фильтра Неопределенно долго (пожизненно)
Онкология Как минимум до излечения рака

 

Эластическая компрессия

Компрессионная терапия применяется на протяжении всего периода лечения хронической венозной недостаточности и трофической язвы голени. Эффективность компрессионной терапии подтверждена многолетними клиническими наблюдениями. Длительное использование хорошо подобранных для пациента эластичных чулок или бинтов позволяет добиться улучшения в 90% и заживления язвы голени в 90-93% случаев. В зависимости от степени выраженности трофических нарушений показано применение эластического бандажа из бинтов средней и короткой растяжимости или специального индивидуально подобранного компрессионного трикотажа 2-3 класса компрессии.

Фармакотерапия

Медикаментозная терапия ПТФБ направлена на борьбу с явлениями хронической венозной недостаточности. Для этого применяют разнообразные препараты улучшающие микроциркуляцию, реологию крови, увеличивающие венозный тонус, защищающие стенку сосуда от повреждения, препятствующие выходу активированных лейкоцитов в окружающие ткани, улучшающие лимфодренажную функцию. Наиболее часто используются поливалентные флеботоники, из которых наибольшую доказанную эффективность в борьбе с отеком, тяжестью в ногах, судорогами икроножных мышц, трофическими расстройствами проявляет микронизированная очищенная фракция диосмина (детралекс). Также применяются противовоспалительные препараты в виде топических форм (мази и гели), дезаггреганты, курсы инфузионно-реологической терапии.

 

Медикаментозное лечение необходимо проводить периодическими курсами длительностью до 2-2,5 мес. Лечение должно быть строго индивидуализировано в соответствии с клиническими проявлениями болезни.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение посттромбофлебитического синдрома обычно применяют после завершения процесса реканализации глубоких вен, когда восстанавливается кровоток в глубоких, коммуникантных и поверхностных венах. При частичной или полной реканализации глубоких вен, сопровождающейся расширением подкожных вен, операцией выбора является сафенэктомия в сочетании с перевязкой несостоятельных перфорантов.

 

Операция позволяет ликвидировать стаз крови в варикозно-расширенных подкожных венах, устранить ретроградный кровоток по коммуникантным венам, уменьшить венозную гипертензию в области пораженной голени, ускорить кровоток по глубоким венах и уменьшить риск развития повторного тромбоза и, следовательно, улучшить кровообращение в микроциркуляторном сосудистом русле.

 

В случае же недостаточной реканализации глубоких вен операция на подкожной венозной системе может оказаться пагубной и ухудшить состояние пациента в связи с устранением коллатерального пути оттока крови. Поэтому показания к оперативному вмешательству на подкожных венах при ПТФБ должны определяться очень строго и индивидуально.

Посттромбофлебитический синдром — Медицинский центр «Альгида» в Москве (ЗАО, м. Кунцевская, м. Славянский бульвар)

Посттромбофлебитический синдром (ПТФС), или по-другому, посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ) – комплекс симптомов, который развивается из-за тромбоза глубоких вен нижних конечностей, который был перенесен пациентом.

ПТФС – это типичная разновидность ХВН (хронической венозной недостаточности), при которой возникает вторичное варикозное расширение вен, появляются стойкие отеки и трофические изменения кожи голени, а также ее подкожной клетчатки. По статистике в разных странах посттромбофлебической болезнью  страдает от 1,5 до 5% от всего населения.

Формирование посттромбофлебитического синдрома напрямую зависит от судьбы тромба, который образовывается в просвете варикозной вены. В большинстве случаев исход тромбоза глубоких вен заключается в частичном или полном восстановлении проходимости вены, т.е. в ее реканализации, при котором утрачивается клапанный аппарат. В более редких случаях происходит облитерация, то есть просвет вены полностью закрывается. На 2-3 неделе после начала заболевания тромб начинает рассасываться, и его замещает соединительная ткань. В конце данного процесса, который может длиться от нескольких месяцев до 3-5 лет,  происходит частичная или полная реканализация вены. Вена, подверженная воспалительно-дистрофическим изменениям, в итоге становится неподатливой склерозированной трубкой, клапаны которой разрушены.  Вокруг такого сосуда возникает сдавливающий фиброз. Из-за того что клапаны и стенки вены претерпели грубые органические изменения, возникает вертикальный рефлюкс, т.е. появляется патологический сброс крови по направлению сверху вниз. Кроме того, расширяется и развивается клапанная недостаточность перфорантных вен, имеющих вторичную трансформацию, а также развивается недостаточность подкожных вен. Таким образом в связи со снижением пропускной способности венозного русла возникает статическая венозная гипертензия, а в связи с разрушением клапанов и возникновением патологических токов крови – динамическая венозная гипертензия. Данные изменения приводят к тому что лимфовенозная микроциркуляция ухудшается, проницаемость капилляров повышается, начинается отек тканей и склероз кожи и подкожной клетчатки, так называемый, липосклероз, а коже и подкожной клетчатке возникают воспалительные изменения, например, венозная экзема и индуративный целлюлит, развивается некроз кожи и зачастую формируются трофические язвы.

flebologia1

Клиническая картина ПТФБ

Клиническая картина посттромбофлебитической болезни состоит из проявлений ХВН, выраженной в разной степени, расширения подкожных вен, приводящих либо к усиленному сосудистому рисунку, либо к варикозу. Именно подкожные вены в большей степени обеспечивают отток крови от нижних конечностей. В первый год симптомы болезни  заметны  только у 12 % пациентов. С течением времени эта цифра увеличивается и через 6 лет симптомы ПТФБ становятся заметными у 40-48% пациентов, а у 10% к этому времени может развиться трофическая язва.

Симптомы посттромбофлебитической болезни: 

1. Выраженный отек конечности. Отек возникает еще на этапе острого венозного тромбоза, и по мере того, как происходит реканализация просвета вены и формируются коллатеральные пути, немного уменьшается, однако в большинстве случаев полностью так и не сходит. При ПТФБ отек развивается в разных отделах конечностей: и в дистальном отделе (голени), и в проксимальном (бедро) отделе. При отеках, имеющих другую этиологию, такая локализация не характерна. При посттромбофлебитической болезни   развитие отека происходит и за счет мышечного компонента – объем икроножных мышц или мышечный массив бедра увеличивается в значительной степени, и за счет мягких тканей, в результате чего нарушается анатомическая конфигурация конечности, например, ямочки вокруг лодыжек сглаживаются, тыльная сторона стопы отекает и т.д. Отечный синдром при ПТФБ своей динамикой схож с аналогичным синдромом при варикозе: к вечеру увеличивается отек мягких тканей – пациенту кажется, что обувь становится ему малой в размере, от носков или гольф на голени появляется глубокий след, отекает тыльная сторона стопы, углубления вокруг лодыжек сглаживаются, если надавить на голень в области мягких тканей, то на них остается заметное углубление, сохраняющееся долгое время. Утром данный синдром уменьшается, однако, как правило, не исчезает полностью.

2. Боль и чувство тяжести в области пораженной конечности. Болевые ощущения усиливаются после того, как пациент долгое время пребывает в неподвижном состоянии, например, стоит или сидит без движения, не нагружая голеностопный сустав. Кроме того, пациенты отмечают тянущую, тупую, распирающую боль, которая ненадолго становится интенсивной. Успокоить такую боль  можно, приняв положение лежа и приподняв пораженную конечность. Иногда во время долгого стояния, а также ночью пациенты жалуются на судороги в области икроножных мышц. Бывают случаи, когда самостоятельных болей в пораженной конечностей нет, однако они возникают во время пальпации икроножных мышц или внутреннего края подошвы, а также во время сдавливания тканей, расположенных в области берцовых костей.

При посттромбофлебитической болезни у 65-70% пациентов есть риск возникновения варикозного синдрома – варикозного расширения подкожных вен. Чаще всего наблюдается расширение боковых ветвей, идущих от основных венозных стволов, расположенных на стопе и голени, по рассыпному типу. Реже встречаются пациенты, у которых расширены стволы БПВ или МПВ.

Посттромбофлебитическая болезнь является главной причиной возникновения и развития трофических расстройств, характеризующихся тяжелой степенью протекания и быстропрогрессирующим течением. Чаще всего трофическая язва возникает с внутренней стороны нижней трети пораженной голени либо выше внутренней лодыжки. Перед тем как образуется язва, начинают происходить предшествующие ей трофические изменения: на коже появляется гиперпигментация, которая обусловлена просачиванием эритроцитов и их дегенерацией; кожа уплотняется, так как на фоне постоянно гипоксии начинает развиваться соединительная ткань; на коже и подкожной клетчатке появляются воспалительные изменения, например, венозная экзема и индуративный целлюлит, причиной которых является стаз крови и выход активированных лейкоцитов из капилляров; возникает белая атрофия, обусловленная тем, что на фоне хронического воспалительно-дистрофического нарушения, развивается глубокая дегенарация кожи.

В зависимости от того, какие симптомы ПТФБ преобладают, выделают четыре формы заболевания:

— отечно-болевая  форма;
— варикозная форма;
— язвенная форма;
— смешанная форма.

flebologia3

Диагностика Посттромбофлебитической болезни

Традиционно для того, чтобы оценить уровень проходимости глубоких вен, широко использовались функциональные пробы, такие как проба Пратта – 1 и проба Дельбе-Пертеса. В наши дни к этим методикам сохранился исключительно исторический интерес, так как в лечебную практику были внедрены инструментальные методы диагностики.

Наиболее успешная диагностика тромбоза глубоких вен, а также посттромботических изменений, которые следуют за ним, может быть произведена с помощью ультразвукового ангиосканирования с цветным картированием кровотока (УЗАС, триплексного ангиосканирования). С помощью данного метода можно дать оценить как изменения, происходящие в структуре вены: ее проходимость, а также наличие в вене тромботических масс, так и изменения, касающиеся ее функционального состояния: скорость движения крови, состояние клапанов, наличие патологии в токах крови.

При ультразвуковом сканировании ПТФБ различаются признаки тромботического процесса, который сопровождают явления реканализации, при котором в просвете вены, имеющей признаки восстановления кровотока, находятся тромботические массы, плотность которой зависит от давности тромбоза, или облитерации, при которой просвет вены и кровоток по ней отсутствует, а венозные стенки и паравазальные ткани уплотнены. Кроме того, выявляется, есть ли клапанная недостаточность глубоких вен, которая выражается в патологическом рефлюксе крови в венах, расположенных в области бедра, на той высоте, где делаются пробы Вальсальвы, а также в венах, расположенных на голени во время проведения рукой или манжетой тонометра проксимальной компрессии. Помимо всего перечисленного с помощью ультразвукового сканировния проводится диагностика перфорантных вен на предмет несостоятельности их клапанов, а также степень расширения подкожных вен.

Использование УЗАС при посттромбофлебитической болезни для получения следующих результатов:

— в случае подозрения на ПТФБ проведение первичной диагностики наличия постромботических изменений и их возраста;
— наблюдение за состоянием венозного русла в динамике и за тем, как протекает процесс реканализации с того момента, как было прекращено прогрессирования тромботического процесса;
— исключение рецидива тромбоза глубоких вен, который, как правило, имеет весьма расплывчатую клиническую картину;
— оценивание состояния подкожных вен, а также перфорантов.

flebologia4

Дифференциальная диагностика

На первом этапе необходимо провести дифференциацию первичного варикозного расширения вен, т.е. варикозную болезнь, от вторичного расширения, которое является признаком посттромбофлебитического синдрома. Посттромбофлебитический синдром характеризуется следующими параметрами: указанием в анамнезе, что пациент перенес тромбоз глубоких вен, тип варикозного расширения вен – «рассыпной», крупные стволы в процесс не вовлечены; преобладанием перфорантного рефлюкса; большой выраженностью трофических расстройств; дискомфортом и болью при ношении эластичных бинтов или чулок, предназначенных для сдавливания поверхностных вен; тромботическими изменениями в глубоких вена при УЗАС.

Также при диагностировании ПТФБ следует исключить наличие компенсаторного варикозного расширения поверхностных вен, которое возникает из-за того, что подвздошные вены сдавливаются опухолями, которые исходят из органов брюшной полости, таза и тканей забрюшинного пространства, а также из-за таких врожденных заболеваний, как артериовенозные дисплазии и флебоангиодисплазии нижних конечностей.

Отеки, которые возникают при посттромбофлебитическом синдроме на пораженной конечности, нужно отличать от отеков, которые развиваются при заболеваниях почек или сердечно-сосудистой системы. Если отеки у пациента обусловлены заболеваниями сердца, то они начинаются со ступней и, затрагивая обе ноги, доходит до области крестца и боковых поверхностей живота. Если отеки вызваны заболеваниями почек, то помимо отеков на ногах, у пациентов отмечается одутловатость лица в утренние часы, в крови уровень креатинина и мочевины повышен, а в моче повешено содержания белка, эритроцитов и цилиндров.  В обоих случаях не наблюдаются трофические расстройства, которые присущи посттромбофлебитическому синдрому. Отеки, вызванные посттромбофлебитическим синдромом, имеют характерное увеличение объема конечности за счет мышечного массива. Кроме того, такие отеки распространяются на бедро.

Конечности могут также отекать при лимфедеме или во время блокады паховых лимфоузлов, когда отток лимфы затруднен из-за метастазов опухолей, расположенных в брюшной полости или в забрюшинном пространстве. При дифференциации отека, который из-за  возник посттромбофлебитического синдрома и лимфедемы (слоновости) конечности, могут возникнуть сложности.  При первичной лимфедеме отек свое начало берет со стопы, а затем начинает постепенно распространяться на голень.  При этом поражение распространяется только на мягкие ткани, что нарушает анатомическую конфигурацию конечности и приводит к характерному развитию отека тыльной стороны стопы по типу «подушки» и невозможности собрать кожу в складку под вторым пальцем стопы.  Ткани в результате отека уплотняются, отек не становится меньше, если ногу положить на возвышенность. Цвет кожных покровов не изменен, язвы и расширенные подкожные вены отсутствуют, складки кожи у голеностопного сустава огрубевшие, на коже стопы есть признаки гиперкератоза и папилломатоза. Эти признаки отличают лимфедему от посттромбофлебитического синдрома.

Лечение ПТФС

Посттромбофлебитический синдром лечится преимущественно консервативными методами, с использованием традиционных мероприятий: эластической компрессии, коррекции образа жизни, лечебной физкультуры и гимнастики, физиотерапевтических мероприятий, фармакотреапию, с помощью которой купируются явления хронической венозной недостаточности, а также предотвращается повторение тромбоза; местного лечения трофических расстройств.

Предотвращение рецидива тромбоза глубоких вен

Пациенты, которые переболели тромбозом глубоких вен, назначается антикоагулянтная терапия прямыми антикоагулянтами: гепарином, фраксипарином и фондапаринуксом, а также непрямыми антикоагулянтами: варфарином. Сроки проведения терапии следует определять индивидуально для каждого исходя из того, по какой причине развивается ТГВ и почему сохраняются факторы риска рецидива. Если тромбоз глубоких вен был спровоцирован травмой, операцией, острым заболеванием или длительной иммобилизацией, то антикоагулянтная терапия проводится в течение трех (если процесс локализован в венах голени) до шести (если процесс локализован в венах бедра) месяцев. Если причину тромбоза установить не удалось, то антикоагулянты рекомендуется принимать не менее шести месяцев. В случае рецидивирующего тромбоза, подтвержденной тромбофилии, при которой кровь имеет склонность к тромбозу, онкологических заболеваний, а также, если был имплантирован постоянный кава-фильтр, антикоагулянты принимаются в течение всей жизни пациента.

В целях профилактики ТГВ при использовании антикоагулянтной терапии руководствуются принятым стандартом – каждому пациенту индивидуально подбирается дозировка варфарина, с помощью которого целевые значения МНО должны стать равными 2,5 – 3,0. Беременным и онкологическим больным помимо этого можно назначать прием прямых фракционированных антикоагулянтов, например, фраксипарина, клесана. Если пациенту прием антикоагулянтов  противопоказан, например,  в анамнезе отмечены геморрагические состояния, геморрагический инсульт, а также желудочно-кишечное кровотечение, то ему назначают дезаггреганты, в частности гепариноиды – сулодексид.

Использование эластической компрессии

При лечении хронической венозной недостаточности, а также трофической язвы, расположенной на голени, в обязательном порядке должна использоваться компрессионная терапия. Эффективность эластической компрессии подтверждается клиническими наблюдениями над пациентами, проводившимися в течение нескольких лет. Если эластичные чулки или бинты подобраны пациенту правильно, то в результате их длительного использования в 90% случаев удается добиться улучшения общего состояния пациентов, а в 90-93% случаев язвы голени заживают. Использование компрессионного бандажа из эластических бинтов, имеющих среднюю или короткую степень растяжимости, или компрессионного трикотажа 2-3 класса, который подбирается пациентам строго индивидуально, зависит от того, в какой степени выражены трофические нарушения. Как правило, в начале лечения при наиболее выраженном обусловленном мягкотканым компонентом преходящем отеке необходимо использовать бандаж из эластических бинтов, которые все время поддерживают нужный уровень компрессии в то время, когда отек спадает, и конечность уменьшается в объеме. После того, как объем конечности стабилизируется, рекомендуется перейти на компрессионный трикотаж, например, использовать гольфы. Если пациенты при ношении компрессионного трикотажа или бинтов ощущают выраженный дискомфорт, то можно использовать бандаж  из цинксодержащих бинтов Varolast, производимой германской фирмой Hartmann. Благодаря тому, что данные бинты не растягиваются, они используются для создания высокого рабочего давления и низкого давления покоя, избавляя тем самым пациентов от неприятных ощущений и устраняя даже самые стойкие венозные отеки. За счет того, что в состав бинтов Varolast входит цинковая паста, стимулирующая сепаративные процессы, их с успехом применяют при лечении открытых венозных трофических язв. Клинические испытания подтвердили, что бандаж на основе бинта Varolast подходит для эффективного лечения трофических язв.

Для тех пациентов, которые должны использовать компрессионный трикотаж 3 класса, разработан компрессионный комплект Saphenamed ucv, в комплект которого входят два гольфа, суммарное давление которых на уровне лодыжки составляет 40 мм. Данный комплект очень прост в одевании, кроме того на время сна можно снять один гольф и уменьшить неприятные ощущения. Кроме того, материал, из которого изготовлен внутренний чулок, включает в себя растительные компоненты, благодаря чему повышается тонус кожи и, а репаративные процессы протекают более успешно.

Если у пациента выраженный отек купируется плохо, если есть труднозаживающие язвы или развивается венозная лимфедема, то можно использовать методику интермиттирующей пневматической компрессии,  для которой используется специальный аппарат, состоящий из нескольких камер, наполненных воздухом или ртутью. Такой аппарат способен создать условия для последовательной интенсивной компрессии разных сегментов ноги.

Медикаментозная терапия ПТФБ

Для лечения хронической венозной недостаточности используется медикаментозная терапия, включающая препараты, способствующие улучшению микроциркуляции и реологии крови, а также лимфодренажной функции, увеличению венозного тонуса, а также защищающие венозную стенку от повреждений и не позволяющие активированным лейкоцитам выходить в окружающие ткани.  Чаще всего лечение основывается на использовании поливалентных флеботониках, из которых наиболее эффективный результат достигается путем приема микронизированной очищенной фракции диосмина (детралекса). Данный препарат снимает отеки, устраняет тяжесть в ногах и судороги икроножных мышц, а также борется с трофическими расстройствами. Положительный результат дает и прием противовоспалительных препаратов в топических формах, например, в виде мазей и гелей, дезаггрегантов, а также проведение курсов инфузионно-реологической терапии.

Отечественные врачи-флебологи разработали схему лечения, состоящая из нескольких этапов.

1 этап. Длительность – 7-10 дней. Назначение: реополиглюкин, пентоксифиллин,  антиоксиданты (например, аскорбиновая кислота, витамин В6,токоферол), нестероидные противовоспалительные средства.

2 этап. Длительность – 2-4 недели. Закрепление эффекта, полученного на 1 этапе. Назначение: препараты для улучшения тонуса вен, микроциркуляции и лимфодренажной функции, например, поливалентные флеботоники (например, детралекс и др.) и репаранты (например, актовегин, солкосерил).

3 этап. Длительность – не менее 1,5 мес. Назначение: поливалентные флеботоники и препараты, оказывающие местное воздействие, такие как мази и гели.

Врачи рекомендуют проводить медикаментозное лечение курсами по 2-2,5 мес через определенный период времени. Лечение назначается индивидуально каждому пациенту в зависимости от общей клинической картины заболевания.

Занятия лечебной физкультуры и изменение образа жизни

Среди реабилитационных мероприятий, назначаемых пациенту, перенесшему тромбоз глубоких вен, не последнее место занимает лечебная физкультура, а также изменение образа жизни больного. Данные мероприятия аналогичны тем, которые проводятся для лечения и профилактики ХВН.

Лечение посттромбофлебитического синдрома хирургическими методами

Для использования хирургического лечения посттромбофлебитического синдрома существует несколько условий: процесс реканализации глубоких должен быть завершен, кровоток во всех венах, включая глубокие, коммуникантные и поверхностные, восстановлен. Если произошла частичная или полная реканализация глубоких вен, в результате чего произошло расширение подкожных вен, то проводится сафенэктомия, вместе которой делается перевязка несостоятельных перфорантов.  В результате оперативного вмешательства в расширенных варикозом подкожных венах ликвидируется стаз крови, по коммуникативным венам устраняется ретроградный кровоток, в области поражения голени уменьшается венозная гипертензия, по глубоким вена ускоряется ток крови, риск возникновения рецидива уменьшается, что приводит, у улучшению кровообращения в микроциркуляторном сосудистом русле.  Если реканализация глубоких вен недостаточная, то хирургическое вмешательство может сказаться на пациенте отрицательно, а, следовательно, его состояние может ухудшиться из-за того, что  коллатеральный путь оттока крови был устранен. Именно поэтому хирургическое лечение при посттромбофлебитической болезни должно назначаться в строго индивидуальном порядке.

Совсем недавно стали пытаться создавать искусственные внутри- и внесосудистые клапаны, которые помогали бы хирургам в восстановлении разрушенного клапанного аппарата и устранении выраженных гемодинамических нарушений в пораженной конечности. На сегодняшний день предлагается несколько методик для коррекции клапанов глубоких вен, которые уцелели в результате заболевания. Есть возможности выполнить коррекцию существующих клапанов нет, то трансплантируют участок здоровой вены, у которой есть клапаны. Для этого используют сегмент подмышечной вены, который содержит клапаны, и замещают им участок подколенной  или большой подкожной вены, на которой нет нормальных клапанов. Однако подобные операции не всегда имеют благоприятный исход, так как в зоне хирургического вмешательства часто начинает развиваться тромбоз, поэтому при ПТФБ операции практически не проводятся.

В практике применяется и несколько видов шунтирующих операций (у примеру, операция Пальма), с помощью которых можно увеличить объем коллатерального русла, однако из-за большого количества случаев с неблагоприятным исходом операции, они также применяются крайне редко.

Leave a comment