Миокарда разрыв: причины, показания на ЭКГ, как восстановить стенки сердца – Разрыв сердца — Википедия

Содержание

Разрыв сердца — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 1 июня 2019; проверки требуют 2 правки. Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 1 июня 2019; проверки требуют 2 правки. Разрыв сердца

Разрыв сердца — нарушение целостности стенок сердца. Наиболее часто происходит в виде серьёзного осложнения инфаркта миокарда, сопровождается высокой летальностью.

Наиболее частой причиной разрыва сердца является инфаркт миокарда. Другие причины возникновения разрыва включают травму сердца, эндокардит, опухолевое поражение сердца (фиброэластоз эндокарда)[1], инфильтративные заболевания сердца, расслаивающую аневризму аорты[2][3][4][5].

Факторами риска разрыва после острого инфаркта миокарда являются: женский пол, пожилой возраст и низкий индекс массы тела[6][7].

  1. ↑ ФИБРОЭЛАСТОЗ СУБЭНДОКАРДИАЛЬНЫЙ — Большая Медицинская Энциклопедия (неопр.)
    . xn--90aw5c.xn--c1avg. Дата обращения 27 июня 2019.
  2. ↑ Myocardial Rupture: eMedicine Cardiology
  3. Nan Y.Y., Lu M.S., Liu K.S., et al. Blunt traumatic cardiac rupture: therapeutic options and outcomes (англ.) // Injury : journal. — 2009. — September (vol. 40, no. 9). — P. 938—945. — doi:10.1016/j.injury.2009.05.016. — PMID 19540491.
  4. Lin T.H., Su H.M., Voon W.C., Lai H.M., Yen H.W., Lai W.T., Sheu SH. Association between hypertension and primary mitral chordae tendinae rupture. (англ.) // American Journal of Hypertension (англ.)русск. : journal. — 2006. — Vol. 19, no. 1. — P. 75—9. — doi:10.1016/j.amjhyper.2005.06.020. — PMID 16461195.
  5. de Diego C., Marcos-Alberca P., Pai RK. Giant periprosthetic vegetation associated with pseudoaneurysmal-like rupture. (англ.) // European Heart Journal (англ.)русск. : journal. — 2006. — Vol. 27, no. 8. — P. 912. — doi:10.1093/eurheartj/ehi540. — PMID 16569654.
  6. Yip H.K., Wu C.J., Chang H.W., Wang C.P., Cheng C.I., Chua S., Chen MC. Cardiac rupture complicating acute myocardial infarction in the direct percutaneous coronary intervention reperfusion era. (англ.) // Chest : journal. — 2003. — Vol. 124, no. 2. — P. 565—571. — doi:10.1378/chest.124.2.565. — PMID 12907544. Архивировано 15 июня 2007 года.
  7. Moreno R., Lopez-Sendon J., Garcia E., Perez de Isla L., Lopez de Sa E., Ortega A., Moreno M., Rubio R., Soriano J., Abeytua M., Garcia-Fernandez MA. Primary angioplasty reduces the risk of left ventricular free wall rupture compared with thrombolysis in patients with acute myocardial infarction. (англ.) // Journal of the American College of Cardiology (англ.)русск. : journal. — 2002. — Vol. 39, no. 4. — P. 598—603. — doi:10.1016/S0735-1097(01)01796-X. — PMID 11849857.

что это такое, причины, симптомы, лечение и прогноз

Нарушение анатомической целостности миокарда представляет собой опасное, неотложное состояние. Развивается в основном в результате острого инфаркта, нарушения питания мышечного органа.

Разрыв сердца — это локальное нарушение целостности стенок или перегородок миокарда. Путать некроз (отмирание тканей в результате недостаточного кровоснабжения) и это нарушение нельзя.

Распространенность — 2-3 случая на каждые 100 ситуаций инфаркта.

В основном неотложное состояние развиваются у пациентов с дистрофическими изменениями в миокарде (истонченными стенками).

Прочие варианты, вроде травмы грудной клетки, перенесенного инфекционно-воспалительного заболевания, вмешательства на кардиальных структурах также возможны, но доля такие случаев относительно мала (не более 15% в общем количестве).

А вот разрыв сердца от испуга — миф. Хотя вероятно и такое при становлении острого инфаркта. Не важно от существенного сиюминутного стресса или нет (но речь о казуистике, случаев можно пересчитать по пальцам).

Летальность состояния максимальна. Развивается массивное кровотечение, пациент в перспективе считанных секунд теряет сознание.

При менее обширном поражении возникает острая сердечная недостаточность. Больной стремительно впадает в кому, погибает от нарушения кровообращения.

Лечение строго стационарное, оперативное. В короткие сроки. От момента начала терапии и качества первой помощи зависит общий исход.

Классификация

В основе критериев типизации лежат два момента. Локализация патологического процесса.

  • Нарушение анатомической целостности стенки миокарда. Считается самым тяжелым клиническим вариантом. Приводит к моментальному развитию массивного кровотечения даже при незначительной площади поражения.

В перспективе считанных секунд наступает потеря сознания, смерть спустя 2-3 минуты. Вероятность восстановления или реанимации даже в стационарных условиях минимальна. Врачи попросту не успевают среагировать.

разрыв-миокарда

  • Разрыв межпредсердной перегородки. Дает выраженный болевой синдром, одышку. Нарушается сократительная способность миокарда. Падает интенсивность гемодинамики (кровотока).

Процесс протекает менее стремительно. Примерно через 5-10 минут объем кровотечения достаточен для потери сознания.

разрыв-межпредсердной-перегородки

  • Деструкция межжелудочковой перегородки. Характеризуется еще более выраженными симптомами. Среди которых: одышка, сильные боли, аритмия. Это состояние заканчивается гибелью человека в течение нескольких минут.

разрыв-межжелудочковой-перегородки

Разрыв миокарда классифицируется по типу или тяжести патологического процесса.

  • Первый тип (1). Развивается у пациентов с острым инфарктом в течение 24 часов от начала некроза мышечного слоя. Выступает ранним осложнением, встречается у лиц с дистрофическими процессами или обширным поражением. Вероятность составляет почти 20%, потому терапевтические мероприятия при ИМ показаны в течение первых 3-х, максимум 6-и часов.
  • Второй тип (2). Симптомы и анатомический дефект нарастают постепенно. Обычно уже после окончания острого периода. В течение первых 7-и дней. Больные из групп риска (пожилые, гипертоники, диабетики и прочие) должны находиться в стационаре порядка 2-х недель для быстрого выявления патологических отклонений.
  • Третий тип (3). Характеризуется ранним вовлечением аорты. Формируется аневризма и разрыв крупнейшего сосуда. Сочетанное явление не оставляет шансов на выживание. Абсолютно смертельно.

Классификации не имеют практической значимости. Времени на выработку тактики терапии все равно нет.

Разорвавшееся сердце предполагает изрядную долю «импровизации», уже в ходе операции выявляется характер отклонения, степень, необходимые действия. Потому к квалификации хирурга предъявляются высокие требования.

Причины разрыва сердца

Основной фактор становления неотложного состояния — инфаркт. Представляет собой острое ослабление питания мышечного органа с постепенным или, чаще, стремительным, лавинообразным отмиранием клеток-кардиомиоцитов (некроз).

Нарушение затрагивает один или сразу несколько слоев (при тотальной деструкции диагностируют трансмуральную форму).

трансмуральный-инфаркт

В результате частичной гибели клеточных структур, возникает истончение тканей. Спонтанный разрыв миокарда становится вероятным итогом, особенно, если в анамнезе имеются дистрофические, дегенеративные процессы.

Прочие варианты:

Тупые травмы грудной клетки

Ушиб, переломы ребер. При этом нарушение анатомической целостности сердца при поражении фрагментами костей разрывом не считается.

Речь идет о компрессионном воздействии или прямом влиянии кинетической энергии на мышечный орган.

Особенно рискуют водители. ДТП считается третьим по числу ситуаций этиологическим фактором. Падение с высоты в результате несчастного случая, попытки суицида также учитывается.

Открытая операция на сердце

Всегда присутствует риск нарушения целостности органа, вероятность такого исхода — 3-5%, при наличии дистрофических процессов втрое выше.

Врачи должны быть осведомлены об анамнезе, чтобы знать о возможных проблемах во время хирургического вмешательства. При достаточной квалификации речь идет об абстрактной вероятности.

Эндоскопические манипуляции

Чрезкожные или путем введения через бедренную артерию. Считаются менее травматичными, потому не такими опасными. Риск присутствует, о нем нужно знать.

Инфекционные поражения миокарда

Воспалительные заболевания провоцируются вирусами герпеса, золотистыми стафилококками, пиогенной флорой вообще. Реже встречаются аутоиммунные формы патологического процесса.

Длительное течение приводит к постепенной деструкции, истончению кардиальных структур. Раннее лечение в стационаре с применением антибиотиков или иммуносупрессоров снижает риски.

последствия-миокардита

Опухоли сердца и легких

Вызывают компрессию тканей. Злокачественные неоплазии при прорастании сквозь, провоцируют стремительный летальный исход с массивным кровотечением.

Перикардит

Околосердечная сумка — эластичная оболочка, удерживающая мышечный орган в одном положении. Указанное состояние имеет воспалительный характер. В результате течения возникает выпот.

перикардит

Гидроперикард

При скоплении большого количества жидкости, сердце сдавливается. Компрессия ведет к ишемии и может закончиться инфарктом или остановкой работы из-за одинакового давления «в» и «вовне».

гидроперикард

Факторы риска

Они повышают вероятность разрывания сердечной мышцы и косвенно обуславливают становление инфаркта.

Стенокардия

Особенно нестабильная, постоянно прогрессирующая. Вызывает нарушение кровообращения в течение длительного периода времени.

 

 

причины-стенокардии

Происходит деструкция кардиомиоцитов, но не лавинообразная как при инфаркте. Наблюдаются дистрофические процессы, истончение мышечного слоя.

Поздняя медицинская помощь после начала ИМ

Оптимальное время для проведения ранней терапии — первый 3, максимум 6 часов. Затем риски растут пропорционально.

Особенно опасно состояние при наличии тромбов, которые часто формируются и перекрывают сосуды, еще больше нарушая локальную гемодинамику.

тромбоэмболия головного мозга

Гипертензия

Рост артериального давления. При наличии соответствующего диагноза наступает дистрофия миокарда, инфаркт случается в 30% случаев при резистентных (невосприимчивых к лечению), запущенных формах.

Если на фоне текущего некроза наблюдается повышенный уровень АД, вероятность разрыва растет. Необходимы срочные мероприятия по коррекции показатели тонометра.

Принадлежность к женскому полу

Мужчины рискуют заполучить столь опасное осложнение инфаркта в несколько раз меньше.

При общей большей распространенности сердечнососудистых заболеваний даже неотложные состояния характеризуются лучшим прогнозом у сильной половины человечества. С чем это связано — точно не известно.

Возраст 55+

В старшие годы наблюдается физиологическое изнашивание миокарда. У некоторых этот процесс начинается еще раньше. У других позднее. Плюс-минус 5 лет.

Наличие в анамнезе соматических заболеваний, сердечнососудистой, эндокринной систем сказывается негативным образом.

Пагубные привычки

Потребление спиртного, длительное курение, наркомания. Дают отсроченные результаты. Примерные сроки зависят от индивидуальных особенностей организма, количества алкоголя/табака в пересчете на массу тела, переносимости вредных веществ.

У лиц, потребляющих психоактивные соединения, времени всегда мало. От 6 месяцев до 2-3 лет.

Несмотря на многообразие факторов, основной причиной остается инфаркт. Дальше идет миокардит или и прочие воспалительно-инфекционные процессы.

Симптомы

В случае острого разрыва с массивным кровотечением единственное, что успевает почувствовать пациент — резкая, невыносимая давящая боль в сердце. Затем наступает обморок и человек погибает.

Менее катастрофические ситуации дают выраженные признаки, но не специфичные.

Среди них:

  • Нарушения ритма органа. По типу тахикардии, спустя 10-20 минут частота сокращений падает. Это негативный прогностический признак, указывающий на недостаточную активность и сократительную способность.
  • Боли в грудной клетке. Сильные. Давящие или жгучие. Возникают внезапно и без предшествующего периода. По незнанию пациенты и врачи принимают нарушение самочувствия за приступ стенокардии. Упуская драгоценное время.
  • Одышка. В состоянии покоя. При перемене положения тела, физической активности существенно усиливается.
  • Слабость, сонливость. Нарушение координации, так называемый туман в голове. Невозможность сконцентрироваться.
  • Потеря сознания. Обморок. В результате резкого падения интенсивности кровообращения в мозге.
  • Бледность кожи и слизистых оболочек.
  • Цианоз носогубного треугольника (посинение кожи вокруг рта).
  • Повышенная потливость.

В течение короткого времени развивается полная клиническая картина, которая сохраняется на протяжении всего острого периода. Большинство случаев приходится на первую неделю после перенесенного инфаркта.

разрыв-миокарда-после-инфаркта

Далее риски снижаются. Развитие кардиосклероза, гипертрофии миокарда, прочих осложнений анатомического плана, как ни парадоксально, влияет на вероятность, сводя ее к минимуму.

Процесс лечения постинфарктного кардиосклероза и прогнозы описаны в этой статье.

кардиосклероз-после-инфаркта

Специфика клинической картины зависит от локализации разрыва. При поражении стенки наступает стремительная потеря сознания и смерть.

Если затронута межжелудочковая перегородка, превалируют аритмические признаки. Нарушение целостности предсердий заканчивается отеком легких, сильной одышкой.

Диагностика

Проводится в срочном порядке. В случае с массивным кровотечением смысла в обследовании нет, врачи не успевают даже среагировать. В остальных ситуациях действовать нужно быстро.

Программа-минимум включает в себя:

  • Визуальную оценку тела пациента. Кожных покровов, слизистых оболочек (десен).
  • Измерение артериального давления. Разрыв миокарда при инфаркте сопровождается падением АД до критических отметок. Частота сердечных сокращений оказывается на уровне 40-50 ударов в минуту.
  • Аускультация. Тона приглушенные, нарушены. Наблюдается неравномерность интервалов между систолами.

Затем проводят реанимационные мероприятия. Операция показана в обязательном порядке. Необходимо ушивание пораженного участка, дренирование перикарда от скопившейся крови.

Первые сутки-двое критические. Затем имеет смысл провести более тщательную диагностику.

  • Сначала проводится измерение АД и ЧСС для повторной оценки жизненно важных показателей.
  • Далее назначаются электрокардиографию. Столь серьезное состояние часто приводит к нарушению функциональных характеристик органа. Аритмии разной степени тяжести обнаруживаются сразу.
  • Эхокардиография. Для визуального выявления участков некроза. Используется для исследования в динамике. В том числе качества проведенного лечения, скорости эпителизации (заживления).
  • МРТ по необходимости. Дает более точные изображения.

Обязательная мера — поиск причины разрыва сердечной мышцы, при обусловленности инфарктом — выявление этиологического (первопричинного) фактора некроза.

Длинную цепочку распутывают постепенно, пока не доберутся до изначального момента.

Тщательная проработка ситуации дает возможность в короткие сроки поставить пациента на ноги и предотвратить рецидив.

Лечение

Проводится под контролем специалиста по кардиохирургии. Основное мероприятие — операция по восстановлению анатомической целостности тканей.

восстановление-разрыва-сердца

Дополнительно проводится остановка кровотечения, дренирование перикарда в целях предотвращения асистолии, тампонады.

Показаны меры по восстановлению уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений. Здесь врачи сильно ограничены в выборе. Адреналин, Эпинефрин применяются, но с осторожностью.

В поздний период (спустя несколько суток) назначают тромболитики (для растворения кровяных сгустков), бета-блокаторы. Антагонисты кальция, обезболивающие ненаркотического ряда.

На всю оставшуюся жизнь пациенты ограничены в физической активности, питании. Вопрос рациона стоит обсудить с диетологом.

По общему правилу — соль до 7 граммов, меньше жиров и быстроусвояемых углеводов. Пешие прогулки рекомендованы, тренажерные залы, бег, прочие виды — категорически нет.

Народные средства не применяются. Это опасно. На регулярной основе показаны скрининговые мероприятия: каждые 3-6 месяцев электрокардиография, консультация специалиста и ЭХО-КГ.

Прогноз

Зависит от локализации поражения и множества моментов.

Негативные факторы:

  • Пожилой возраст. 55+.
  • Наличие пагубных привычек. Наркомания, алкоголизм, пристрастие к курению.
  • Гиподинамия. Малый уровень физической активности.
  • Избыточные механические нагрузки. В том числе профессиональные.
  • Сердечнососудистые заболевания в анамнезе. Гипертензия, пороки.
  • Сахарный диабет, гипертиреоз.
  • Локализация в области межжелудочковой перегородки, стенки.

Вероятность смерти при наличии хотя бы одного момента увеличивается на несколько процентов. Неблагоприятное расположение разрыва дает летальный исход в большинстве случаев.

Какие факторы улучшают прогноз:

  • Молодые годы.
  • Присутствие инфаркта миокарда в прошлом. С точки зрения вероятность разрыва все более оптимистично.
  • Гипертрофия левого желудочка в анамнезе.
  • Кардиосклероз. Рубцевание, грубая эпителизация.
  • Раннее начало специфического лечения.

Если разрыв межжелудочковой перегородки заканчивается летально спустя несколько десятков минут, при поражении межпредсердной структуры времени требуется больше.

Общий прогноз. Выживаемость 35%. Более точные выкладки нужно спрашивать у врача, который ведет человека.

Возможные осложнения

Среди последствий перенесенного состояния:

  • Остановка сердца. В результате излияния крови и тампонады кардиальных структур, выравнивания давления в перикарде и в камерах самого органа.
  • Массивное истечение жидкой ткани.
  • Вторичный инсульт. Нарушение питания церебральных структур.

Разрыв стенок, перегородок и папиллярных мышц сердца происходит от инфаркта, травм, перенесенных инфекционных заболеваний. Часто он оказывается логичным результатом предшествующего дистрофического процесса, когда стенки органа истончаются, становятся хрупкими.

Выживание после начала — рулетка. Многое зависит от локализации нарушения анатомической целостности. Лечение повышает шансы на успех.

Специфических профилактических мероприятий не разработано. Главное правило — регулярное посещение кардиолога и терапия выявленных нарушений.

Разрыв миокарда: причины, патофизиология, диагностика, лечение

Ишемический разрыв миокарда после острого инфаркта миокарда может возникать на свободных стенках левого желудочка (ЛЖ) и правого желудочка (ПЖ), межжелудочковой перегородке и папиллярной мышце ЛЖ, соответственно в порядке убывания. Разрыв редко происходит на левой или правой стенке предсердия.

Последствия разрыва миокарда в условиях острого инфаркта миокарда могут включать в себя следующее:

  • Перикардиальная тампонада

  • Дефект межжелудочковой перегородки с шунтированием слева направо

  • Острая митральная регургитация

  • Формирование псевдоаневризмы

В большинстве случаев катастрофическое клиническое проявление происходит в течение 3-5 дней после относительно небольшого ОИМ. Как гемодинамические факторы (повышенное внутриполостное давление), так и региональная структурная слабость миокарда (некроз миоцитов, разрешение коллагенового матрикса и интенсивное воспаление) могут иметь серьезное значение при разрыве миокарда в условиях ОИМ.

Редко у больных одновременно происходит разрыв свободной стенки ЛЖ и разрыв межжелудочковой перегородки или папиллярной мышцы (двойной разрыв) после ОИМ. Сообщалось о случаях разрыва обеих папиллярных мышц после ОИМ.

Фотография сердца 43-летнего мужчины, демонстрирующая место колотой раны над боковой свободной стенкой левого желудочка (показана в виде вертикального разрыва).

Фотография сердца 43-летнего мужчины, демонстрирующая место колотой раны над боковой свободной стенкой левого желудочка (показана в виде вертикального разрыва).

В случае разрыва папиллярной мышцы задне-медиальная папиллярная мышца имеет в два раза повышенную вероятность разрыва, чем переднелатеральная папиллярная мышца. Это связано с тем, что кровоснабжение переднемедиальной папиллярной мышцы часто осуществляется двумя артериальными системами (левая передняя нисходящая и левая окружная коронарные артерии), а заднемедиальная папиллярная мышца зачастую снабжается только 1-ой коронарной артерией (часто правой).

У отдельных лиц, у которых происходит разрыв свободной стенки левого желудочка после ОИМ, разрыв может быть затянут эпикардом (висцеральный перикард) или гематомой на эпикардиальной поверхности сердца. Такое состояние сущность получило название дивертикулом ЛЖ и представляет собой подострое патологическое состояние между свободным разрывом в полость перикарда и образованием псевдоаневризмы.

Псевдоаневризма формируется, если область разрыва локально содержится в соседнем париетальном перикарде и представляет собой хроническую стадию разрыва свободной стенки ЛЖ. Наиболее частой причиной псевдоаневризмы ЛЖ является острый инфаркт миокарда. (Псевдоаневризма ЛЖ встречается в два раза чаще с нижним ОИМ, чем с передним ОИМ.) Псевдоаневризма ЛЖ может развиваться и после хирургических вмешательств, в особенности после замены митрального клапана.

Тупая травма сердца (распространена при автомобильных авариях) может привести к разрыву миокарда в результате сдавления сердца между грудиной и позвоночником, прямого воздействия на сердце (травма грудины). Это может привести к разрыву папиллярных мышц, стенки сердца или перегородки желудочка.

Поврежденные камеры сердца, в порядке убывания частоты, правого желудочка, левого желудочка, правого предсердия и левого предсердия. Однако среди больных, которые попадают в больницу живыми, правое предсердие чаще всего поражается. В 30% случаев разрыв включает в себя более одной камеры. Задержка разрыва миокарда поступила в результате ушиба сердца. Острая митральная или трикуспидальная регургитация, дефект межжелудочковой перегородки или перикардиальная тампонада могут быть результатом разрыва миокарда, производного к тупой травме сердца.

Проникающее повреждение миокарда зачастую возникает в результате колотых или огнестрельных ранений. Поврежденные камеры сердца, в порядке убывания частоты, правого желудочка, левого желудочка, правого предсердия и левого предсердия.

В отличие от тупой травмы, проникающая травма сердца всегда включает перикард. Следовательно, разрыв стенки желудочка в этом случае может привести к перикардиальной тампонаде (если рана перикарда облитерирована) или к внутригрудному кровоизлиянию. Перикардиальная тампонада часто происходит при колотых ранах, в то время как как гиповолемический шок чаще ассоциируется с огнестрельными ранениями.

Абсцессы миокарда, которые сопровождают инфекционный эндокардит, могут разрываться трансмурально, что приводит к дефекту межжелудочковой перегородкиили перикардиальной тампонаде (пиогемоперикард). Данные абсцессы чаще всего наблюдаются в условиях эндокардита вызванного золотистым стафилококком с протезами клапанов в положении аорты. В редких случаях, некроз миокарда в резултате острого миокардита, туберкулеза или саркоидоза может приводить к разрыву миокарда.

Разрыв миокарда редко происходит в результате первичных опухолей (к примеру, гемангиоперицитомы, ангиосаркомы или лимфомы) или вторичных (метастатических) опухолей сердца. Лимфомы и острый миелобластный лейкоз также могут быть связаны с разрывом миокарда.

Причины и этиология

Факторы риска разрыва миокарда после ОИМ включают следующее:

  • Относительно небольшой первоначальный инфаркт миокарда

  • Возраст старше 60 лет

  • Повышенное артериальное давление

  • Использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или стероидов во время острой фазы ОИМ

  • Поздний тромболизис (более 11 часов)

  • Постинфарктная стенокардия

  • Повышенные пиковые уровни сывороточного С-реактивного белка

Защитные факторы включают в себя следующее:

  • Гипертрофия левого желудочка

  • Предшествующие инфаркты в истории болезни

  • Застойная сердечная недостаточность (ЗСН)

  • В анамнезе хроническая ишемическая болезнь сердца (хорошо развита коронарная коллатеральная циркуляция)

  • Ранний прием бета-блокаторов после ОИМ или раннее течение стрессовой кардиомиопатии

  • Успешное (и своевременное) первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)

Травма может быть тупой или проникающей. Она также может быть ятрогенной по своей природе в результате нижеследующего:

  • Диагностическая катетеризация, в том числе транссептальная пункция и эндомиокардиальная биопсия

  • Баллонная вальвулопластика

  • Транскатетерная имплантация (замена) аортального клапана, в частности, при трансапикальном доступе

  • Пункция перикарда

  • Размещение временных или постоянных кардиостимуляторов

  • Кардиохирургия, в частности замена митрального клапана

Разрыв абсцесса миокарда или ОИМ, вторичный по отношению к коронарной эмболии, может происходить у больных с инфекционным эндокардитом. К другим связанным инфекционным заболеваниям можно отнести туберкулез, эхинококковые кисты и миокардит.

Расслоение аорты также может быть причиной разрыва миокарда. Оно происходит на фоне расслоения восходящей аорты с разрывом ложного просвета в перикардиальном пространстве, приводя к геморрагической тампонаде сердца или ретроградной диссекции в миокард левого желудочка (миокардиальная гематома).

Первичные или вторичные (метастатические) опухоли миокарда (в том числе лимфома и острый миелобластный лейкоз) могут вызывать разрыв миокарда в любой из камер сердца.

Саркоидоз является редкой причиной разрыва миокарда через трансмуральные неказеозные гранулемы.  Риск разрыва миокарда в таких случаях наблюдается во время интенсивной противовоспалительной (обычно стероидной) терапии, которая может приводить к быстрому растворению гранулем.

Диагностика

Существует высокий индекс подозрений на разрыв миокарда после острого инфаркта миокарда (ОИМ). В особенности в течение первой недели крайне важно как можно быстро установить диагноз и выполнить неотложные медицинские мероприятия. Неспособность диагностировать или действовать быстро может привести к ответственности врачей за летальный исход.

Возможность сердечной травмы следует учитывать для всех больных, попавших в автомобильные аварии на высокой скорости, с тупыми травмами при торможении.

Рентгенография грудной клетки

Рентгенография грудной клетки может показать кардиомегалию с чистыми полями легких у лиц с разрывом свободной стенки или псевдоаневризмой. Отек легких с нормальным кардиоторакальным соотношением может присутствовать после разрыва папиллярной мышцы или межжелудочковой перегородки. Расширение средостения с или без плеврального выпота (гемоторакс) может присутствовать у пациентов с расслоением аорты. Гемоторакс также может иметься у больных с разрывом свободной стенки с сопутствующей разрывом перикарда.

Рентгенограмма грудной клетки в задне-передней проекции, показывающая большой псевдоаневризм, проявляющийся в виде выпуклости на левой границе сердца.

Рентгенограмма грудной клетки в задне-передней проекции, показывающая большой псевдоаневризм, проявляющийся в виде выпуклости на левой границе сердца.

Эхокардиография

Экстренная трансторакальная эхокардиография является возможным методом диагностики во всех типах разрыва миокарда. Можно отметить следующие особенности:

  • Региональная аномалия движения стенки левого желудочка или правого желудочка из-за острого инфаркта миокарда или травматического повреждения миокарда может быть очевидной

  • Свидетельство тампонады сердца может проявляться в виде диффузного или локализованного выпота в перикарде, коллапса предсердия, коллапса диастолического артериального давления и заметного снижения дыхательной скорости при допплеровском потоке при вдохе.

  • Отбор образцов венозного и печеночного кровотока при помощи пульсового допплера позволяет выявить гемодинамическое значение выпота в перикарде.

  • Разорванная папиллярная мышца может проявляться в виде плотности подвижного эха, который выпадает в левое предсердие во время систолы, либо в виде отростка митрального листочка

  • Цветовые допплеровские исследования могут определить степень тяжести и механизм митрльной регургитации и дифференцировать разрыв папиллярной мышцы от дефекта межжелудочковой перегородки; острую тяжелую митральную регургитацию может быть сложно диагностировать при помощи цветного допплеровского исследования вследствие общего состояния больного (острый отек легких, приводящий к тахипноэ и тахикардии) и небольшой разнице давления между левым желудочком и предсердием во время систолы.

  • Размер, местоположение и тип дефект межжелудочковой перегородки продемонстрированы у более чем двух третей больных; цветовое допплеровское исследование особенно эффективно для обнаружения высокоскоростного турбулентного потока через дефект и может использоваться для изучения степени шунтирования; непрерывные волны могут использоваться при исследовании систолического давления правого желудочка.

  • Псевдоаневризма проявляется как пространство без эха, которое увеличивается во время систолы и сообщается с желудочковой полостью через узкую шею; он может быть частично или полностью заполнен тромбом; Допплерография может показать кровотечение через узкую шею

  • Никаких отклонений не наблюдается в 20% случаев у лиц, перенесших проникающую или тупую травму сердца.

Чреспищеводная эхокардиография эффективна для больных с нестабильной интубацией, если результаты диагностики субоптимальны или отрицательны, несмотря на высокий индекс подозрения на расслоение аорты или разрыв папиллярной мышцы.

Электрокардиография

Электрокардиографические (ЭКГ) признаки трансмурального (повышение ST) ОИМ присутствуют у большинства лиц с ишемическим разрывом миокарда. Постоянное повышение сегмента ST после ОИМ связано с более высокой частотой разрыва миокарда. В условиях переднего ОИМ повышение ST или развитие зубцов Q в нижних отведениях (в результате окклюзии большого оборачивания левой передней нисходящей коронарной артерии) связано с повышенным риском развития дефект межжелудочковой перегородки.

После травматического повреждения сердца изменения ЭКГ, как правило, неспецифичны.

Разрыв со свободной стенкой часто связан с внезапным появлением брадикардии и электромеханической диссоциации (безимпульсная электрическая активность).

В перикардиальной тампонаде ЭКГ может показывать низковольтные комплексы QRS, в особенности в прекардиальных отведениях. Электрические альтернации, обычно наблюдаемые с большими медленно накапливающимися выпотами, часто отсутствуют при острой геморрагической перикардиальной тампонаде.

Правый пучок ветвей часто наблюдается у пациентов с дефектом межжелудочковой перегородки. В отдельных случаях может возникать полная блокада сердца.

Катетеризация

У больных с ОИМ, осложненным разрывом миокарда, проведение экстренной катетеризации сердца, коронарографии и вентрикулографии может быть необходимым в отношении относительно стабильного больного перед хирургическим вмешательством. Задачей исследования в данных условиях является исследование распространения и тяжести ишемической болезни сердца (ИБС). Своевременное хирургическое вмешательство, при этом имеет существенное значение при лечении таких больных и не должно откладываться.

Коронарная ангиография и ангиография левого желудочка также могут быть эффективны для диагностики псевдоаневризмы, митральной регургитации и ДМП в редких случаях.

Прогноз

Прогноз зависит от типа, размера, гемодинамических эффектов и причины разрыва миокарда. Соответственно, постановка быстрого диагноза и начало оперативного хирургического вмешательства имеют решающее значение.

Разрыв миокарда является причиной почти 15% всех случаев госпитализации среди лиц с острым инфарктом миокарда. Он является 2-ой по частоте причиной внутрибольничной смертности среди больных с ОИМ.

Примерно 50% больных с разрывом сердца после ОИМ умирают в течение 5 дней, а 82% умирают в течение 2 недель после инфаркта индекса. Интенсивная ранняя диагностика и оперативное вмешательство могут обеспечить выживаемость до 75%.

Разрыв сердца: причины, симптомы, лечение, прогноз

© Автор: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., практикующий врач, преподаватель медицинского ВУЗа, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Без преувеличения, сердце считают главным органом в системе кровообращения, без которого невозможна доставка крови к внутренним органам. При его повреждениях нарушается гемодинамика, а разрыв сердца (РС) делает движение крови невозможным, и больной погибает от шока.

Разрыв сердечной мышцы – миокарда представляет собой нарушение его целостности, которое чаще всего происходит по вине инфаркта. Вопреки расхожему мнению, от испуга или сильного страха не может возникнуть разрыв сам по себе, ведь сердце – мощный мышечный орган, и для его повреждения нужны предпосылки в виде изменений миокарда.

Разрыву сердца больше подвержены пожилые люди, особенно, женщины, а также больные, страдающие диабетом, гипертонией, хронической ишемией сердца. Прием некоторых лекарств, позднее начало лечения при инфаркте могут сопровождаются замедлением формирования рубца, что создает предпосылки для разрыва. Разрыв сердечных сосудов, начального отдела аорты провоцируется глубоким атеросклеротическим процессом, васкулитом.

Причины и разновидности разрыва сердца

Среди причин разрыва сердца указывают:

Причины разрыва стенки сердца лежат в структурных изменениях, ведь здоровый миокард довольно прочный и, в то же время, эластичный, поэтому разорваться не может.

Наиболее частой среди причин разрыва сердца считается инфаркт (некроз) сердечной мышцы. При этом заболевании разрыв случается примерно в 3% случаев и примерно у половины пациентов возникает в первые сутки от начала некроза. На протяжении последующих двух недель вероятность разрыва значительно возрастает.

546884486

разрыв сердца в результате инфаркта (стрелками указаны зоны некроза)

При инфаркте миокарда обычно происходит разрыв левого желудочка сердца, так как именно этот отдел испытывает наибольшую нагрузку при работе органа, и именно в нем обычно появляется некроз. До 3% случаев могут сопровождаться нарушением целостности перегородки между желудочками. Предшественником разрыва становится обширный инфаркт, поражающий значительный объем сердечной мышцы, а риск повреждения максимален в первые две недели. Правые отделы и предсердия разрываются исключительно редко.

Эндокардит (воспаление внутреннего слоя сердца), опухоли, метаболические нарушения (амилоидоз) приводят к изменению состояния сердечной мышцы, которая становится очень восприимчивой к нагрузкам и может разорваться. При эндокардите с вовлечением клапанного аппарата вероятен разрыв клапана сердца, который чреват острой сердечной недостаточностью.

Среди других причин разрыва стенки сердца указывают травму. Например, при ДТП, ножевом ранении, сильном ударе в отдельных видах спорта или драке.

Многие думают, что бывает разрыв сердца от страха, и об этом свидетельствуют случаи внезапной смерти при сильном эмоциональном потрясении. Действительно, при посмертном исследовании сердца возможна диагностика его тампонады от разрыва, но причиной появления дефекта в миокарде чаще становится инфаркт, который, в том числе, может быть спровоцирован стрессом, испугом, сильным волнением.

546648468864

слева – постинфарктный разрыв миокарда (сердечной мышцы), справа – наружный разрыв сердца с гемотампонадой

Помимо непосредственных причин, выделяют и предрасполагающие факторы:

  1. Пожилой возраст – после 50 лет замедляются процессы регенерации, а у большинства людей этого возраста уже имеются те или иные признаки ишемии или износа сердечной мышцы;
  2. Высокое артериальное давление, создающее дополнительную нагрузку на миокард;
  3. Несвоевременно начатое лечение острого инфаркта;
  4. Ранняя активизация больного при обширных инфарктах – даже прогулка на улице или ходьба по палате требуют увеличения работы миокарда, поэтому двигательный режим обычно ограничивается;
  5. Истощение, низкая масса тела больного способствуют более медленному формированию рубца в зоне некроза, что чревато разрывом в остром периоде инфаркта;
  6. Прием препаратов, содержащих гормоны, а также нестероидных противовоспалительных средств замедляет образование соединительной ткани в очаге инфаркта.

В зависимости от участка, подвергшегося разрыву, времени проявления патологии выделяют различные варианты разрыва сердца. По локализации зоны повреждения возможны:

5446486468

различные виды разрывов сердца

  • Внешние разрывы, когда образуется сквозной дефект в стенке сердца, сквозь который кровь попадает в сердечную сумку.
  • Внутренние разрывы, когда повреждению подвергаются структуры органа, расположенные внутри него: разрыв папиллярных мышц, образование дефекта в перегородке.

Кровь внутри сердца движется под большим давлением, и при появлении дефектов в миокарде моментально устремляется в полость сердечной сорочки, ограниченной перикардом. Стремительное заполнение перикардиальной полости жидкостью нарушает сокращение сердца, происходит его тампонада и остановка. В органах возникает дефицит кровотока, и пациент погибает от шока.

Внутренние разрывы могут протекать легче внешних. Так, при частичном разрыве сосочковой мышцы больной может прожить до двух недель, но это состояние так или иначе требует срочного хирургического лечения. Неправильное движение клапанных створок при повреждении папиллярных мышц или хорд становится причиной острой сердечной недостаточности и смертельно опасно. Разрывы перегородки сопровождаются перемещением крови сквозь дефект из левой половины сердца в правую и тоже может привести в гибели больного.

Если разрыв произошел в срок до трех суток с момента некроза или травмы, то его будут называть ранним. Спустя 72 часа, когда уже начались восстановительные процессы, но рубец очень нежный, разрыв провоцируется излишней физической активностью и называется поздним.

При обширных инфарктах возможен одномоментный разрыв, и тогда смерть наступает внезапно. Если дефект не распространяется на всю глубину миокарда или относительно небольшой, то мгновенной гибели не происходит, кровообращение прогрессивно ухудшается, а повреждение называют медленно текущим.

Как проявляется РС?

Симптомы разрыва сердца зависят от площади очага повреждения в миокарде, наличия гемоперикарда, степени нарушения гемодинамики. При относительно небольшом дефекте, когда кровь не попадает в полость сердечной сорочки или ее количество там незначительно, признаки заболевания нарастают на протяжении нескольких часов, десятка минут, при этом больного беспокоят:

  1. Резкая, очень интенсивная боль за грудиной, в сердце;
  2. Сильное беспокойство, возможно – психомоторное возбуждение;
  3. Одышка;
  4. Синюшность кожи;
  5. Отечность.

При прогрессировании симптоматики острой сердечной недостаточности пульс становится нитевидным, падает артериальное давление, возможно изменение сознания или даже его потеря. Появляется боль в правом подреберье, связанная с увеличением печени при застое венозной крови, нарастают отеки.

5468486684

Пациент при медленно прогрессирующем РС беспокоен, пытается снять боли привычным нитроглицерином, но эффекта не получает, боль может несколько уменьшаться, но затем появляется вновь. Характерен холодный липкий пот, сердцебиение и гипотония. Состояние усугубляется еще и тем, что артерии органа недополучают необходимую им кровь, миокард испытывает сильную гипоксию, и недостаточность его неизбежна.

Острый разрыв сердца большого размера неминуемо приводит к излитию крови в сердечную сумку (гемоперикард), резко нарушается системный кровоток, и наступает гибель больного. Более чем в 90% случаев врачи сталкиваются именно с такими, внезапными и крупными, разрывами миокарда. Зачастую, вызванная бригада скорой помощи попросту не успевает оказать первую помощь и вынуждена лишь констатировать скоропостижную смерть больного.

Предвестниками разрыва сердца могут стать интенсивные боли, которые не снимаются нитроглицерином и даже наркотическими анальгетиками, резко падает артериальное давление, пульс становится нитевидным, прощупывается с большим трудом, пациент бледнеет, нарастает синюшность кожи, сознание становится спутанным.

Симптомы наружного разрыва сводятся к признакам гемотампонады перикарда и острой сердечной недостаточности:

  • Больной теряет сознание;
  • Набухают шейные вены, нарастает отечность;
  • Появляется сильный цианоз;
  • Выраженная одышка сменяется остановкой дыхания;
  • Пульс прощупать невозможно, гипотония сменяется шоком с отсутствием давления.

Гемотампонада перикарда возможна не только при разрывах на фоне инфаркта, но и при травматических повреждениях сердца, разрыве аорты в начальном ее отделе. Внезапная боль и признаки кардиогенного шока – основные проявления гемотампонады. И разрыв аорты, и инфаркт миокарда могут иметь общие механизмы развития, поэтому рискуют все больные атеросклерозом коронарных артерий и аорты.

54868486

гемотампонада при постинфарктном разрыве сердца

Такие симптомы нарастают в течение нескольких минут, по окончании которых наступает смерть от разрыва сердца – зрачки не реагируют на свет, дыхание и сердцебиение не определяются, сознание отсутствует. ЭКГ в этот момент покажет изолинию, то есть полное отсутствие сердечной деятельности.

Повреждение миокарда не происходит незаметно, а риск умереть от разрыва сердца значительно возрастает, если диагностирован крупноочаговый трансмуральный инфаркт, особенно – на фоне артериальной гипертензии, при пожилом возрасте больного.

Внутренние разрывы не менее опасны наружных. Так, нарушение целостности сосочковых мышц левого желудочка чревато быстрым развитием отека легких – основного осложнения при нарушении движения крови в левой половине сердца. Значительные дефекты межжелудочковой перегородки проявляются симптомами нарастающего кардиогенного шока. Спасти больного в этих случаях шансов практически нет.

Лечение разрыва сердца

Лечение больных с разрывом сердца подразумевает экстренную кардиохирургическую помощь и интенсивную терапию. Далеко не всегда удается вовремя обеспечить все необходимые мероприятия, ведь смерть наступает внезапно и очень стремительно. Кроме того, больной может находиться далеко от стационара кардиохирургического профиля, а время на подготовку и транспортировку крайне ограничено.

Хирургические операции, которые могут проводиться при разрывах сердца:

  • Ушивание дефекта и установка специальных «заплат»;
  • Аортокоронарное шунтирование;
  • Протезирование клапанов;
  • Трансплантация донорского органа.

Хирургическое лечение состоит в ушивании дефекта миокарда при открытой операции, возможно – укрепление места повреждения с помощью специальной «заплаты» из синтетических материалов. При разрывах межжелудочковой стенки применима их коррекция путем эндоваскулярного вмешательства, без открытого доступа к сердцу, но и в этом случаев в зоне повреждение устанавливается «заплата». Жидкость из перикардиальной полости удаляется при помощи пункции.

475684758674857888

При глубоком атеросклеротическом поражении коронарных сосудов пластика на сердце может быть дополнена аортокоронарным шунтированием, направленным на восстановление кровотока и, таким образом, ускорение формирования рубца в месте ишемии и разрыва.

Если патология сопровождается повреждением сосочковых мышц, хорд, других элементов клапанного аппарата сердца, то методом выбора может стать операция по установке искусственного клапана (протезирование).

Крупные разрывы на фоне обширных инфарктов чрезвычайно плохо поддаются «исправлению» ввиду сильной ишемии в очаге некроза, где ткани плохо соединяются между собой, замедляется регенерация, а удалению может подлежать значительная площадь сердечной мышцы. В этих случаях больного способна спасти пересадка сердца, но серьезные сложности с ее проведением обусловлены ограниченностью времени и отсутствием подходящего донора.

Медикаментозная терапия направлена на поддержание приемлемых цифр артериального давления и функции жизненно важных органов. Показано назначение диуретиков, периферических вазодилататоров, анальгетиков, сердечных гликозидов. Инфузионная терапия состоит во введении свежезамороженной плазмы, солевых растворов.

Разрыв сердца – патология, требующая экстренной медицинской помощи, поэтому пациенты, страдающие ИБС или перенесшие инфаркт миокарда, должны не только тщательно соблюдать режим и назначения кардиолога, но и серьезно относиться к каждому приступу загрудинных болей, а если он длится более пяти минут – то обращение за медицинской помощью должно быть незамедлительным.

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

На вопросы данного раздела в текущий момент отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, терапевт

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Что такое разрыв сердца и из-за чего он происходит? | Вечные вопросы | Вопрос-Ответ

Разрыв сердца — нарушение целостности стенок сердца. Наиболее часто он происходит в виде серьезного осложнения инфаркта миокарда (гибели участка мышцы сердца из-за закрытия питающего сосуда), сопровождается высокой смертностью. Разрыв сердца регистрируется у 2-8 % больных с инфарктом. У большинства больных происходит разрыв стенки левого желудочка, реже – правого желудочка, еще реже – межжелудочковой перегородки (перегородки между левым и правым желудочками сердца) и папиллярных мышц (внутренние мышцы сердца, обеспечивающие движение клапанов).

Какие факторы повышают риск разрыва сердца при инфаркте?

Факторами риска разрыва после острого инфаркта миокарда являются:

  1. женский пол (у женщин он бывает чаще)
  2. пожилой возраст
  3. низкий индекс массы тела
  4. постоянно повышенное артериальное давление
  5. увеличенная физическая нагрузка после инфаркта
  6. если человек раньше не страдал болезнями сердца, отсутствовали приступы стенокардии, а первый приступ привел к инфаркту
  7. если человека с инфарктом госпитализировали позднее, чем через 24 часа после инфаркта.

Какие еще причины могут привести к разрыву сердца?

Причины разрывов сердца могут быть следующие:

  • Травма сердца. Спровоцировать разрыв сердца может авария, если водитель ударится грудной клеткой о руль, или сильный удар противника при единоборстве
  • Аномалии сердечного развития. При наличии в сердце врожденного тонкого участка он может разорваться при незначительных нагрузках
  • Опухолевое поражение сердца
  • Эндокардит – воспаление внутренней сердечной оболочки – эндокарда
  • Расслаивающая аневризма аорты – разрыв крупнейшей артерии – аорты, который приводит к тому, что кровь затекает между слоями стенок аорты и расслаивает их дальше.
  • Инфильтративные болезни сердца. К ним относятся саркоидоз, гемохроматоз, амилоидоз – болезни, при которых в сердце накапливаются вещества, которых в норме не должно быть.

Какие бывают разрывы сердца?

Существует несколько видов разрывов сердца и протекания этого заболевания:

Внутренние и наружные

При внутренних разрывах повреждению подвергаются структуры органа, расположенные внутри него: разрыв папиллярных мышц, образование дефекта в перегородке. Наружный разрыв сердца происходит из-за того, что разрывается желудочек сердца, образуется сквозной дефект в стенке сердца, сквозь который кровь попадает в сердечную сумку.

Внезапные и замедленные

В 90% случаев разрыв сердца происходит внезапно. В этот момент больной внезапно теряет сознание, его шейные вены набухают, зрачки расширяются,  кожа лица и верхней половины туловища окрашивается в серо-синий цвет. Дыхание останавливается через одну минуту, кровь, которая излилась из полости сердца в перикард, вызывает сдавливание (тампонаду) сердечной мышцы, что приводит к остановке сердца и гибели человека.

Медленно текущий разрыв сердца может длиться несколько часов или дней. Он появляется из-за того, что разрыв имеет небольшой размер, крови вытекает не много. Кровь, которая вытекла, начинает образовывать тромбы. При этом появляются симптомы сильной боли в сердце, которую нельзя снять лекарственными средствами. Она может постепенно нарастать, затем пропадать и снова усиливаться. При этом на лбу больного выступает холодный пот, кожа обретает серый оттенок, пульс становится слабым, возникает аритмия, верхнее артериальное давление становится очень низким, а нижнее может упасть до нуля.

Ранние и поздние

Ранний разрыв сердца чаще всего характерен для первых суток инфаркта миокарда и возникает, когда повреждена большая зона сердца. Поздний разрыв сердца может возникнуть через 7 суток после инфаркта. Он может появиться при повышении артериального давления. То есть сердце после инфаркта еще не восстановилось, а на него приходится сильная нагрузка.

Можно ли спасти человека при разрыве сердца?

Разрыв сердца чаще всего заканчивается летальным исходом – наступает острая сердечная недостаточность и человека не успевают спасти. Однако в некоторых случаях при медленном разрыве сердца можно успеть провести срочную операцию по укреплению места повреждения с помощью специальной «заплаты» из синтетических материалов. При необходимости также проводится дополнительное коронарное шунтирование, направленное на восстановление кровотока и, таким образом, ускорение формирования рубца в месте ишемии и разрыва.

Крупные разрывы чрезвычайно плохо поддаются оперированию, так как ткани плохо соединяются между собой, замедляется регенерация, а удалению может подлежать значительная площадь сердечной мышцы. В этих случаях больного способна спасти пересадка сердца, но серьезные сложности с ее проведением обусловлены ограниченностью времени и отсутствием подходящего донора.

Те, кто находится в зоне риска, должны обязательно соблюдать профилактику болезни – не перенапрягаться, вести здоровый образ жизни, как можно меньше нервничать и постоянно проверять свое сердце.

Смотрите также:

Разрыв сердца: причины, симптомы, почему происходит

Разрыв сердца представляет собой нарушение целостности миокарда. В основном такое состояние развивается у пациентов с хроническими сердечно – сосудистыми заболеваниями. Чаще страдают лица пожилого и старческого возраста.

Причины разрыва сердца

К основным причинам разрыва сердца относятся:

  • Инфаркт. Вероятность разрыва миокарда значительно увеличивается в течение первых двух недель после заболевания.
  • Закрытая травма грудной клетки. Возникают при ударах в область сердца, падении с высоты, ударом кулаком или ногой, сдавливании грудной клетки. 
  • Открытая операция на сердце, прямой или непрямой массаж сердца. В этом случае данная патология развивается при неправильном выполнении манипуляции.
  • Инфекционные или воспалительные поражения миокарда. В результате таких процессов повреждается внутренняя оболочка сердца. Она становится малоэластичной, нерастяжимой, снижается тонус сердечной мышцы.
  • Опухоли, ВПС (врожденные пороки сердца), метаболические изменения. Все это также приводит к нарушению целостности мышечной оболочка сердца.
Разрыв сердцаЗакрытая травма грудной клетки – возможная причина разрыва сердца

Также разрыв может произойти при перикардите или гемоперикардите. В перикарде скапливается большое количество жидкости (крови). Происходит сдавливание сердца. Это может привести к развитию ишемии и возникновению разрыва сердечной мышцы.

Распространенное мнение о том, что сердце может разорваться от сильного испуга или стресса не соответствует действительности.

Факторы риска

На вопрос, почему происходит разрыв сердца, от чего он возникает, можно ответить однозначно. Такое состояние может произойти у людей, имеющих факторы риска. К таким факторам относятся:

  • Женский пол.
  • Пожилой возраст.
  • Артериальная гипертензия.
  • Фибрилляция предсердий.
  • Пароксизмальные нарушения сердечного ритма.
  • Недостаточно быстро начатое лечение инфаркта миокарда.
  • Аутоиммунные заболевания соединительной ткани. 
  • Хронические заболевания сердца: ишемическая болезнь, врожденные пороки развития.
  • Сильное истощение пациента.
  • Злоупотребление кортикостероидными гормонами (преднизолоном, дексаметазоном), другими лекарственными средствами.

Некоторые специалисты также считают, что предрасполагающими факторами для развития сердца являются плохая наследственность и генетические предрасположенность.

Виды разрывов сердца

Разрывы сердца классифицируются в зависимости от локализации и сроков появления. Иногда, после обширного инфаркт миокарда, может произойти быстрый разрыв сердца. Летальный исход в этом случае наступает моментально. Если разрыв не распространяется на всю глубину мышцы, то после лечения состояние человека улучшается.

Существующая классификация различает несколько видов разрыва сердца:

  • Разрыв сердца с повреждением наружной сердечной оболочки, грудной клетки, других внутренних органов.
  • Разрыв сердца без разрыва его оболочек, но с травмами одного или нескольких ребер.
  • Разрыв сердца без повреждения кожных покровов и грудной клетки.

Также разрыв сердца может быть поздний или ранний. Ранний – развивается в первые 24 часа после инфаркта миокарда. Поздний разрыв возникает в более удаленные сроки. Он обусловлено недостаточным заживлением постинфарктного рубца или его повреждением.

В зависимости от локализации патологического процесса

По месту нахождения выделяют следующие виды разрыва миокарда:

  • Внешний (или наружный) разрыв. Происходит сквозное нарушение целостности сердечной стенки. При этой патологии травмируются стенки правого или левого желудочков или предсердий. Излившаяся кровь под действием высокого давления полностью заполняет полость перикарда, развивается гемоперикардит. Сердце сдавливается большим объемом жидкости, его сокращение затрудняется, развивается острая сердечная тампонада. Нарушается кровоснабжение головного мозга, всех внутренних органов, развивается кардиогенный шок. Возникает остановка сердца.
  • Внутренний разрыв. Нарушается целостность внутренних структур сердца. Повреждается межжелудочковая или межпредсердная перегородка, сосочковые мышцы, митральный или трикуспидальный клапан. При разрыве межпредсердной перегородки нарушается сократительная способность сердечной мышцы, что приводит к ухудшению  гемодинамики. Возникает интенсивный болевой синдром в грудной клетке, одышка, акроцианоз, бледность. Разрыв межжелудочковой перегородки характеризуется более выраженной клинической симптоматикой. Летальный исход наступает быстрее, чем в предыдущем случае. Если разрываются сосочковые мышцы, то возникают серьезные нарушения кровообращения.

Таким образом, внешний сердечный разрыв развивается стремительно. Спасти человека при этом практически никогда не удается.  

При внутреннем разрыве сердца человек может прожить до 7 – 10 дней. При принятии соответствующих мер, быстрой реанимации, проведении адекватного лечения удается нормализовать состояние  больного.

По срокам появления

По срокам появления разрыв сердца бывает:

  • Одномоментный. Такое состояние развивается остро. Является ранним осложнением инфаркта миокарда, ишемической болезни, деструктивных изменений сердца. Возникает резкое прекращение кровообращения и остановка сердечной деятельности. Смерть наступает в течение нескольких минут. Реанимация пациента невозможна даже при немедленном оказании медицинской помощи.
  • Медленно текущая. Развивается в течение первых 7 дней после перенесенного инфаркта. В этом случае у больного наблюдается бледность кожных покровов, холодный липкий пот, снижение артериального давления.
Разрыв сердцаРазрыв сердца бывает одномоментный

Одномоментный разрыв сердца составляет от 50 до 60% от всех видов разрывов. Медленно текущий – составляет примерно 40 – 45% всех случаев.

Общие симптомы проявления

Клинические проявления разрыва сердца зависят от характера и вида повреждения. Их выраженность обусловлена степенью нарушения гемодинамики, локализацией поражения и  наличием гемоперикардита. 

К общим симптомам разрыва сердца относятся:

  • Резкое снижение  артериального давления.
  • Усиленное потоотделение, приступ удушья.
  • Нитевидный пульс слабого наполнения.
  • Сильная интенсивная боль за грудиной или в области верхушки сердца. Боль иррадиирует под левую лопатку, в левую руку или плечо.
  • Учащение частоты дыхательных движений, инспираторная или экспираторная одышка.
  • Внезапная бледность кожных покровов.
  • Посинение кончика носа, ушей, носогубного треугольника, губ.
  • Потеря сознания или выраженное головокружение.
  • Кашель с выделением пены, кровохарканье.
  • Набухание шейных вен.

В некоторых случаях возможно развитие экстрасистолической аритмии, блокады правой и левой ножки пучка Гиса, фибрилляции предсердий, пароксизмальной аритмии.

При внутренним или медленно текущем разрыве сердца появляется тяжесть в правом подреберье, увеличение размеров печени, отеки нижних конечностей, скопление жидкости в брюшной полости.  

У пациента возникает резкое беспокойство, чувство страха. Больной мечется в постели,  жалуется на режущую или жгучую загрудинную боль.

При наружном или одномоментном разрыве сердца все симптомы быстро нарастают, усиливается отечность, снижается давление, развивается шоковое состояние. Спасти больного не удается. На электрокардиограмме фиксируется остановка сердечной деятельности. 

При разрыве сосочковых мышц или межпредсердной перегородки у пациента развивается отек легких. Снижается давление, усугубляется, выделяется пенистая мокрота.

Диагностика

К методам диагностики разрыва сердца относятся:

  • Визуальный осмотр пациента, измерение частоты сердечных сокращений, дыхания, артериального давления. Определяется резкая бледность кожи, нитевидный пульс, акроцианоз. Давление снижается до критических цифр.
  • Аускультация. Тоны сердца приглушенны, аритмичны.
  • Эхо ЭКГ (или УЗИ сердца). При помощи этого метода можно выявить жидкость (кровь) в перикарде, определить признаки тампонады сердца. Выявляется нарушение диастолического наполнения правого желудочка. Это приводит к расширению нижней полой вены, усилению скорости потока крови в печеночных венах. Также наблюдается уменьшение полости правого желудочка в конце выдоха, растяжение левого предсердия в фазу диастолы и резкое его сжатие в систолу. Снижается движение крови между левым желудочком и предсердием, происходит переполнение объемом правых отделов сердца.
  • Катетеризация (зондирование) предсердий, желудочков или легочной артерии. Для этого используют специальный катетер. Его вводят через артерию на руке или ноге. Затем под рентгеновским контролем доводят до сердечных полостей. Этот метод позволяет измерить давление в предсердиях и желудочках, получить изображение коронарных сосудов, определить целостность желудочка миокарда и перикарда.
  • Тропониновый тест. Положительный результат означает, что в кровь выделяются специальные белки (тропонины). Эти соединения содержатся в сердечной мышце и способствуют нормальному сокращению миокарда. Попадание их в кровь означает,  что произошло поражение (некроз) мышцы сердца.
Разрыв сердцаАускультация – метод диагностики разрыва сердца

Также для диагностики разрыва сердца выполняют общий анализ крови, коагулограмму, биохимическое исследование. С помощью этих методов можно выявить осложнения со стороны внутренних органов, определить склонность к повышенному тромбообразованию  или кровоточивости.

Способы лечения

При первых признаках заболевания, развитии кардиогенного шока больному проводят  курс интенсивной терапии. Такое лечение способствует кратковременному улучшению состояния больного, помогает ему перенести дальнейшую операцию.

Основной способ лечения разрыва сердца – это хирургическое вмешательство. Выбор операции зависит от степени, размеров, локализации повреждения и технических возможностей кардиологического стационара.

Интенсивная терапия

Лечение кардиогенного шока, развивающегося при разрыве сердца, включает в себя:

  • Оксигенотерапию. Больному подают кислород через специальный катетер или маску.
  • Внутривенное введение препаратов для повышения артериального давления и  нормализации сердечной деятельности.
  • Капельную инфузию плазмозамещающих жидкостей.
  • Введение сердечных гликозидов.
Разрыв сердцаОксигенотерапия – способ лечения разрыва сердца

При необходимости проводят искусственную вентиляцию легких. При развитии отека легких внутривенно вводят бронхолитики, глюкокортикоиды и диуретики.

Варианты оперативного вмешательства

При разрыве сердца выполняют следующие виды оперативных вмешательств:

  • Ушивание разрыва или наложение заплаты. Операция проводится на открытом сердце.
  • Аортокоронарное шунтирование с одновременным устранением дефекта.
  • Наложение заплатки на разрыв с использованием эндоваскулярных методик.
  • Трансплантация сердца.

Последний метод лечения используется редко. Больного ставят в лист ожидания для подбора подходящего органа.

Прогноз

Исход любого из вариантов разрыва сердца сложно спрогнозировать.

При резком или наружном разрыве сердца больной быстро погибает. В других случаях прогноз заболевания зависит от степени выраженности патологического процесса, локализации повреждений и общего состояния пациента.

Меры профилактики

К профилактическим мерам по предотвращению разрыва сердца относятся:

  • Отказ от вредных привычек (алкоголя, курения).
  • Соблюдение диеты, с исключением холестеринсодержащих продуктов. В рационе должна преобладать молочно – растительная пища.
  • Исключение стрессов и психоэмоционального перенапряжения.
  • Дозированная физическая нагрузка, чередование периодов труда и отдыха.
  • Ночной сон не менее 8 часов в сутки.

При наличии хронических заболеваний сердца, сердечной патологии в анамнезе ближайших родственников необходимо динамическое наблюдение. Для этого нужно два раза в год посещать врача терапевта или кардиолога, делать ЭКГ и УЗИ сердца, сдавать кровь на общий анализ, биохимию, протромбин.

Разрыв сердца относится к серьезным осложнениям сердечно – сосудистых заболеваний. Иногда смерть больного наблюдается на догоспитальном этапе. Необходимо помнить, что при появлении дискомфорта, болей в грудной клетке необходимо обратиться к врачу или вызвать скорую помощь. Своевременная диагностика и раннее лечение при развитии медленно текущего или внутреннего разрыва сердца могут спасти жизнь больного.

Разрыв межжелудочковой перегородки после инфаркта миокарда: патофизиология, прогноз

Январь 23, 2019 Нет комментариев

Разрыв межжелудочковой перегородки (МЖП) является редким, но летальным осложнением инфаркта миокарда (ИМ). Событие наступает через 2-8 дней после инфаркта и часто провоцирует кардиогенный шок. Дифференциальный диагноз постинфарктного кардиогенного шока должен исключать свободный разрыв стенки желудочка и разрыв папиллярных мышц.

Разрыв межжелудочковой перегородки после инфаркта миокарда: патофизиология, прогноз

Чтобы избежать высокой заболеваемости и смертности, связанных с этим расстройством, пациенты должны проходить экстренное хирургическое лечение. В современной медицинской практике постинфарктный разрыв МЖП признана неотложной хирургической помощью, а наличие кардиогенного шока является показанием к вмешательству. Долгосрочная выживаемость может быть достигнута у пациентов, которые подвергаются оперативной хирургии. Может потребоваться сопутствующее шунтирование коронарной артерии (АКШ). Использование дополнительного АКШ позволяет улучшить долгосрочную выживаемость.

Операция выполняется с помощью трансинфарктного подхода, а вся реконструкция выполняется с использованием протезов, чтобы избежать напряжения. Достижения в области защиты миокарда и улучшенные материалы для протезирования внесли значительный вклад в успешное лечение разрыва МЖП. Улучшенные хирургические методы (например, инфарктэктомия) и лучшая периоперационная механическая и фармакологическая поддержка помогли снизить смертность. Кроме того, разработка хирургических методов для восстановления перфораций в различных областях перегородки привела к улучшению результатов.

В современной практике пациенты, подвергающиеся восстановлению шунта, как правило, старше и с большей вероятностью получали тромболитические средства, которые могут осложнить восстановление. После успешного восстановления выживаемость и качество жизни превосходны даже у пациентов старше 70 лет.

Патофизиология

Септальное кровоснабжение происходит из ветвей левой передней нисходящей коронарной артерии, задней нисходящей ветви правой коронарной артерии или периферической артерии, когда она является доминирующей. Инфаркт, связанный с разрывом МЖП, обычно трансмуральный и обширный. Около 60% случаев возникают при инфаркте передней стенки, 40% при инфаркте задней или нижней стенки. Задний разрыв МЖП может сопровождаться недостаточностью митрального клапана, вторичной к инфаркту или дисфункции папиллярной мышцы.

При вскрытии у больных с разрывом МЖП обычно наблюдается полная окклюзия коронарной артерии с небольшим или отсутствующим коллатеральным течением. Отсутствие коллатерального кровотока может быть вторичным по отношению к сопутствующим заболеваниям артерий, анатомическим аномалиям или отекам миокарда. Иногда возникают множественные перфорации перегородки. Это может произойти одновременно или в течение нескольких дней друг от друга.

Желудочковые аневризмы обычно связаны с разрывом межжелудочковой перегородки после инфаркта и вносят значительный вклад в нарушение гемодинамики у этих пациентов. Сообщаемая частота аневризм желудочков колеблется от 35% до 68%, тогда как частота только желудочковых аневризм после ИМ без разрыва МЖП значительно ниже (12,4%).

На естественный анамнез постинфарктного разрыва МЖП большое влияние оказывают гипертония , антикоагулянтная терапия, пожилой возраст и, возможно, тромболитическая терапия. Естественное течение у пациентов с разрывом межжелудочковой перегородки после инфаркта хорошо документировано и кратко. Большинство пациентов умирают в течение первой недели, и почти 90% умирают в течение первого года; В некоторых отчетах указывается, что менее 1% пациентов живы через 1 год.

Этот мрачный прогноз является следствием острой объемной перегрузки, вызванной обоими желудочками сердца, уже пораженного большим инфарктом миокарда и иногда обширным заболеванием коронарной артерии (ИБС) в местах, отличных от уже инфарктированных. Кроме того, может присутствовать наложенная ишемическая регургитация митрального клапана, желудочковая аневризма или комбинация этих состояний, что еще больше ухудшает работу сердца. Подавленная функция левого желудочка, как правило, приводит к нарушению перфузии периферических органов и смерти у большинства пациентов.

Несколько спорадических сообщений указывают на то, что некоторые лица с постинфарктным разрывом МЖП, получавшим медицинское лечение, живут в течение нескольких лет. Несмотря на то, что в нехирургическом лечении этих пациентов были достигнуты многие медицинские достижения, включая внутриаортальную баллонную контрпульсацию, данные методы не устранили необходимость в проведении хирургического вмешательства.

Разрыв межжелудочковой перегородки является редким осложнением инфаркта миокарда. Хотя исследования вскрытия показывают 11% случаев разрыва стенки миокарда после инфаркта миокарда, перфорация стенки перегородки встречается гораздо реже, встречаясь с частотой приблизительно 1-2%.

 Диагностика

Рентгенография

По данным рентгенографии грудной клетки, 82% пациентов с разрывом межжелудочковой перегородки после инфаркта наблюдается увеличение левого желудочка, 78% имеют отек легких и 64% имеют плевральный выпот. Указанные данные неспецифичны и не исключают других причин, таких как разрыв папиллярной мышцы.

Трансторакальная эхокардиография в М-режиме и чреспищеводная эхокардиография также используются для диагностики постинфарктного разрыва МЖП. Результаты Эхо-КГ были улучшены с использованием цветных доплеровских методов визуализации. Помимо этого, эхокардиография позволяет изучить наличие любой патологии митрального клапана.

Электрокардиография

Никакие электрокардиографические (ЭКГ) признаки не могут служить диагностическими критериями для постинфарктного разрыва МЖП, хотя ЭКГ действительно может дать некоторую полезную информацию. Постоянное повышение сегмента ST, связанное с желудочковой аневризмой, является распространенным явлением. ЭКГ может выявить атриовентрикулярную блокаду у одной трети больных. ЭКГ также можно выполнять для прогнозирования анатомического расположения разрыва перегородки.

Катетеризация и измерение давления

Катетеризация левого сердца с коронарной ангиографией рекомендуется проводить для всех стабильных пациентов. Данная процедура отнимает много времени и имеет некоторую степень осложнений; соответственно, при назначении этого метода диагностики требуется здравый смысл.

Важным диагностическим тестом для дифференциации разрыва МЖП от недостаточности митрального клапана является катетеризация правого сердца с помощью катетера. При наличии разрыва межжелудочковой перегородки концентрация кислорода между правым предсердием и легочной артерией повышается. Помимо этого, отслеживание давления легочного капиллярного клина полезно для дифференциации острой митральной регургитации в результате разрыва МЖП.

Измерения давления слева и справа помогают исследовать степень бивентрикулярной недостаточности и полезны для мониторинга реакции на периоперационную терапию. В то время как правосторонняя недостаточность чаще встречается у больных с разрывом МЖП после инфаркта, левосторонняя недостаточность и рефрактерный отек легких более выражены у больных с разрывом папиллярной мышцы. Однако одна треть пациентов с постинфарктным разрывом МЖП также имеет некоторую степень МР, вторичную по отношению к дисфункции левого желудочка. Лишь в редких случаях разрыв МЖП также ассоциируется с разрывом папиллярной мышцы.

Лечение

Фармакологическая терапия

Начать фармакологическую терапию в попытке обеспечить гемодинамическую стабильность больного. Задача состоит в том, чтобы уменьшить постнагрузку на сердце и увеличить сердечный выброс вперед.

Вазодилататоры можно использовать для уменьшения шунтирования крови слева направо, связанного с механическим дефектом, и, следовательно, для увеличения сердечного выброса. Введение нитроглицерина внутривенно может быть использовано в качестве вазодилататора и может обеспечить улучшение кровотока миокарда у лиц с тяжелой ишемической болезнью сердца.

При отдельном применении, инотропные агенты могут увеличить сердечный выброс; однако, без изменений в соотношении легочного и системного кровотока (отношение Qp-к-Qs), они заметно увеличивают работу левого желудочка и потребление кислорода миокардом. Глубокий уровень кардиогенного шока у некоторых больных препятствует лечению вазодилататорами, что часто требует поддержки вазопрессоров.

Вазопрессоры заметно повышают работу левого желудочка и потребление кислорода миокардом. Кроме того, они увеличивают системную постнагрузку и дополнительно увеличивают отношение Qp к Qs, тем самым понижая сердечный выброс и значительно увеличивая потребление кислорода миокардом.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация обеспечивает наиболее важные средства временной гемодинамической поддержки. Внутриаортальная баллонная контрпульсация уменьшает постнагрузку левого желудочка, таким образом увеличивая системный сердечный выброс и уменьшая отношение  легочного и системного кровотока.

Хирургическая терапия

Показания и противопоказания

Ввиду плохого прогноза для больных, получающих медицинское лечение, диагноз постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки сам по себе является показанием для назначения операции. В настоящее время большинство хирургов  согласны с тем, что ранняя операция эффективна для минимизации риска смертности и заболеваемости. Успех хирургического лечения зависит от быстрой медицинской стабилизации пациента и профилактики кардиогенного шока.

Установлена ​​относительная безопасность ремонта через 2-3 недели и более после перфорации. Поскольку края дефекта стали более прочными и фиброзными, ремонт становится более безопасным и легко осуществимым. Успешный клинический результат связан с адекватностью закрытия МЖП; поэтому, если возможно, ищите множественные дефекты как до операции, так и во время операции.

Первоначально отсрочить восстановление следует только тогда, когда больной находится в гемодинамически стабильном состоянии, но должна быть высокая степень уверенности в том, что больной действительно стабилен. У таких больных может внезапно ухудшиться состояние и произойти летальный исход. Критерии задержки хирургического лечения включают в себя следующее:

  • Адекватный сердечный выброс

  • Нет признаков кардиогенного шока

  • Отсутствие признаков и симптомов застойной сердечной недостаточности (ЗСН) или минимальное использование прессорных агентов для контроля начальных симптомов

  • Отсутствие задержки жидкости

  • Хорошая почечная функция

Естественная история болезни такова, что немногие пациенты присутствуют с этими признаками и симптомами. У большинства больных разрыв межжелудочковой перегородки после инфаркта быстро приводит к ухудшению гемодинамического состояния, с кардиогенным шоком, выраженными и трудноизлечимыми симптомами ХСН и задержкой жидкости. Срочная операция обычно необходима. Высокий хирургический риск раннего восстановления принят из-за еще более высокого риска смерти без операции при таких обстоятельствах.

В отдельных случаях происходит задержка в постановке диагноза и назначении оперативного вмешательства. Хотя большинство пациентов с постинфарктным разрывом МЖП нуждаются в неотложной хирургии, случайный пациент из-за задержки в постановке диагноза или направления может находиться в состоянии полиорганной недостаточности и не может быть кандидатом на операцию. Шансы такого больного пережить операцию минимальны; в этих обстоятельствах поддерживающая медицинская терапия может быть адекватной. Больные, которые находятся в коме и имеют кардиогенный шок, имеют особенно плохой прогноз после операции, и хирургию лучше избегать в таких обстоятельствах.

Прогноз

Оперативная смертность напрямую связана с интервалом между ИМ и хирургическим вмешательством. В ретроспективном клиническом анализе 41 пациента, получавшего лечение постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки, подтвердили, что в то время как женский пол, пожилой возраст, артериальная гипертензия, острый инфаркт миокарда передней стенки, отсутствие предшествующего острого инфаркта миокарда и позднее прибытие в больницу были связанный с более высоким риском смертности от острого разрыва МЖП, время от возникновения острого инфаркта миокарда до операции было наиболее важным фактором, определяющим оперативную смертность и внутрибольничную выживаемость.

Если восстановление разрыва межжелудочковой перегородки после инфаркта выполняется через 3 недели или более после инфаркта, смертность составляет приблизительно 20%; если оно выполнено до этого времени, смертность приближается к 50%. Наиболее очевидная причина этого заключается в том, что чем выше степень повреждения миокарда и нарушения гемодинамики, тем острее необходимость в раннем хирургическом вмешательстве.

При использовании раннего оперативного подхода большинство исследований показывают общую смертность менее 25%. Смертность, как правило, ниже у больных с разрывом МЖП, расположенными спереди, и наименьшая у пациентов с апикальными разрывами МЖП. Для передних дефектов смертность колеблется от 10% до 15%; для задних дефектов смертность колеблется от 30% до 35%.

Разрыв межжелудочковой перегородки после инфаркта миокарда: патофизиология, прогноз Загрузка…

Похожие материалы:

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о